ICU患者困难撤机的医源性因素分析

李盘石

ICU患者困难撤机的医源性因素分析

李盘石

目的 研究导致ICU患者困难撤机的医源性因素。方法 比较2007年3月～2010年3月间我院ICU收治的接受机械通气治疗的患者，分析困难撤机组与成功脱机组患者临床资料。结果 困难撤机组患者气管切开率、较细口径导管使用率、呼吸机相关性肺炎发生率、意外拔管率、撤机不当率等明显高于成功脱机组，具有显著统计学意义(P＜0.05)。结论 人工气道建立方式、导管口径、院内感染、呼吸机管道的管理、撤机策略等是ICU患者困难撤机的医源性因素。

机械通气；困难撤机；医源性因素

ICU(intensive care unit)是危重病患者集中加强支持治疗的基本单元，每年入住的患者中，很多因为呼吸衰竭等原因需使用呼吸机进行机械通气治疗。在临床上，使用呼吸机达2周以上的患者，往往会因为各种因素，对呼吸机产生依赖，导致脱机困难，从而使机械通气时间及ICU住院时间延长，经济及社会负担加重。本文拟对我院ICU2007年7月～2010年3月收治的机械通气患者进行分析，探讨引致困难撤机的医源性因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者资料来源于我院ICU2007年3月～2010年3月间收治的患者，所有患者均因为呼吸衰竭等原因，通过经口、经鼻途径进行气管插管或气管切开，建立人工气道，进行有创机械通气。排除标准：肺癌，各种原因自主呼吸丧失者，各种原因放弃治疗者。入选共201例，其中男性127例、女性74例，年龄15～89岁，平均年龄(58.9±13.2)岁。原发病：慢性阻塞性肺疾病41例、心脏外科术后17例、食管癌术后11例、脑血管意外31例、心肺复苏术后16例、重度颅脑外伤15例、重症肌无力4例、重症肺炎35例、格林-巴利综合症12例、运动神经元病5例、高位截瘫7例、病理产科7例。

1.2 方法 将患者分为成功脱机组和困难撤机组，比较两组患者人工气道建立方式、导管口径、呼吸机相关性肺炎、意外脱管、撤机不当等指标的差别。

1.3 撤机标准的判定 成功脱机组及困难撤机组的标准[1]：成功通过自主呼吸试验，撤机后6h内，生命体征平稳，48h内无需重新插管，属于成功组；出现以下任一情况判定为困难撤机组：(1)撤机6h内，明显呼吸窘迫，呼吸频率≥30次／min，循环不稳定，心率或收缩压变异≥20%，血气分析：pH≤7.30, PO2≤60mmHg，须再次机械通气；(2)拔管后48h内重新插管者。

1.4 统计学处理 使用spss13.0统计学软件，相关计数资料的比较采用x2检验。

2 结果

成功脱机组共178例，困难撤机组共23例病人，两组患者人工气道建立方式的比较见表1。

两组患者导管口径的比较见表2。

两组患者呼吸机相关性肺炎、意外脱管、撤机不当等的比较见表3。

表1 两组患者人工气道建立方式的比较

表2 两组患者导管口径的比较

表3 两组患者呼吸机相关性肺炎、意外脱管、撤机不当等的比较

3 讨论

机械通气是ICU患者加强支持治疗的支柱技术之一，发生困难撤机很常见。患者原发病情的严重程度、营养不良、低蛋白血症、呼吸功能不全、心功能不全、呼吸肌疲劳、呼吸机相关的膈肌功能不全、心理因素等是常见的患者因素[2-4]。除这些患者因素外，相关的医源性因素也不容忽视。

人工气道是经口、经鼻插入或经气管切开处插入各式气管导管所建立的气体通道。气管插管及气管切开是临床最常用开放患者气道，进行有创通气的手段。经口气管插管便于操作，但由于导管刺激，口腔分泌物明显增多，加之机械通气时应用镇静剂等导致患者喉反射被抑制，口腔分泌物容易沿气管插管下流，使大量口腔内细菌进入下气道，ICU院内感染的发生率高。经鼻气管插管便于固定，可以更好地进行口腔护理，口腔内分泌物较少，到达下气道的口腔细菌也相应减少，院内感染的发生率低于经口气管插管，但通气死腔相对较大，若长时间行机械通气，导管压迫会导致鼻窦炎，使院内感染的发生率增高[5]。

气管切开适用于较长时间应用呼吸机的病人，其导管易于固定，通气死腔小，便于气道湿化和分泌物吸引；但气管切开者由于下气道开放使病菌更易进入，手术、伤口开放、切口感染及更换气管套管等均明显增加了感染的机会，与气管插管相比，多重耐药病原菌感染的几率增高[6]，呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociated pneumonia, VAP)的发生率明显增高[7]。

VAP是指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内发生的新的肺实质性感染，是ICU患者院内感染最常见的类型[8-9]。国外报道发病率约在22.8%[10]。VAP患者的机械通气时间和ICU住院时间明显延长[11]，经济及社会负担明显加重。VAP的发生与人工气道的建立方式有很大的关系，文献报道气管切开患者VAP的发生率明显高于气管插管[5-7]。

本文困难撤机组VAP的发生率明显高于成功脱机组，且具有显著统计学意义，提示ICU患者院内感染是导致困难撤机的重要因素。ICU患者发生VAP，多是多重耐药菌感染[12]，严重而难以控制的肺部感染，将直接导致呼吸衰竭加重，机械通气时间延长，脱机困难。

本文两组患者，VAP的发生率虽有显著差异，但经口、经鼻气管插管相比较，没有明显差异。提示气管插管的两种方式，在院内感染的发生上没有明显差异，对于呼吸机的撤离，亦无明显影响。

就气管切开来讲，困难撤机组气管切开率明显高于成功脱机组，差异具有显著统计学意义，提示气管切开对呼吸机的撤离具有显著影响，这种建立人工气道的方式是导致困难撤机的重要因素之一。原因就在于上述气管切开对VAP的影响。

从导管的口径来讲，较细口径的导管不便于气道分泌物引流，从而不利于肺部感染的控制，导管内壁形成痰痂的机会也增加，不仅导致临床更换导管的次数增加，而且严重影响呼吸机的通气效果。本文困难撤机组7.0～7.5导管的使用率明显高于成功脱机组，8.0～8.5导管的使用率明显低于成功脱机组，差异均具有显著统计学意义，提示较小口径导管的使用与呼吸机困难撤机有明显关系，导管口径是困难撤机的影响因素之一。

由于固定不当、呼吸机管道牵拉等原因，患者在咳嗽或移动体位时，会导致导管意外拔出，即意外拔管。绝大多数患者在意外拔管后，需要立即重新插管。重复的插管会导致口咽部分泌物中微生物以及返流的胃内容物直接进入下呼吸道，增加了感染的几率。另一方面，相当一部分患者如ARDS，尤其是使用了高水平呼气末正压者，这样的意外拔管将直接丧失呼气末的正压支撑，使大量肺泡塌陷，如果合并声门水肿或困难气道，短时间内难以重新成功插管，对患者将是巨大的打击，将出现病情加重乃至死亡等严重后果。本文中困难撤机组意外拔管率明显高于成功组，说明呼吸机管道的管理亦是影响撤机的医源性因素。

本文中困难撤机组撤机不当率明显高于成功组，说明脱机策略是决定脱机成败的重要医源性因素之一，不适当的撤机时机和不正确的撤机方法，会导致患者反反复复上机，延长机械通气时间，引起撤机困难。

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Objective To study the Iatrogenic factors of ICU patients with diff i cult weaning. Methods The data were analyzed on the reference of the patients from march 2007 to March 2010 who

mechanical ventilation in ICU, including the successfully weaning group and the diff i cult weaning group. Results The tracheotomy rate, the smaller caliber catheter usage rate, the ventilator-associated pneumonia incidence rate, the accidental extubation rate and the improper weaning rate in the diff i cult weaning group was higher than the successfully weaning group, with statistically signif i cant (P＜0.05). Conclusion The way of the artif i cial airway, catheter diameter, hospital-acquired infection, ventilator tubing management and the weaning strategies are the iatrogenic factors of diff i cult weaning .

mechanical ventilation;diff i culty weaning;iatrogenic factors

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.070

523018 广东省东莞市人民医院ICU (李盘石)