子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病27例临床观察

2010-05-31贺朝庆璐胡芳

当代医学 2010年5期

贺朝庆璐胡芳

子宫腺肌病是妇科较常见的良性疾病，病因不明，与子宫损伤、炎症、雌激素水平持续增高、免疫机制、子宫内膜间质成分变化等相关。其发病年龄以36～40岁最多，约占85.6%，且近年来其发病率趋于年轻化[1]。在临床上常以进行性痛经和月经量增多为主要表现。目前治疗方法以传统的手术切除为主，药物为辅。随着介入放射学的发展经子宫动脉栓塞术(transcatheter uterine artery embolization,TUAE)治疗子宫腺肌病[1],取得了显著效果。我院通过介入方法：采用吸收性明胶海绵颗粒、碘油-平阳霉素乳剂（PLE）混合和聚乙烯醇微球（PVA），经导管行双侧子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病，治疗安全、疗效可靠。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床材料选择2006年11月至2008年11月期间，我院27例诊断为子宫腺肌病的患者，进行子宫动脉栓塞术。选择标准:(1)根据临床症状、体征及彩色B超等均诊断为子宫腺肌症,其中合并子宫肌瘤5例(肌壁间肌瘤3例,黏膜下肌瘤2例);(2)自愿接受该方法治疗;(3)心肺、肝肾、凝血功能均正常,穿刺部位无感染等。患者年龄31～47岁,平均(36±5)岁;均已生育,14例生产1次,3例生产2次,10例有人工流产史2～3次,2例人工流产4～5次;经量明显增多者10例,经量增多时间1～5年;痛经者27例,痛经时间3～5年,痛经程度按慢性疼痛分级问卷法[2]评级:3～4级18例,2级6例,1级3例;子宫体积96～434cm3,平均(256±90)cm3。

1.2 术前准备 27例子宫腺肌病患者，选择患者月经干净后3～7天进行。常规术前检查：血、尿常规，出凝血时间，肝、肾功能。彩超测量子宫体积及局限病灶的大小。

1.3 治疗方法局麻下,用Seldinger法经右侧股动脉穿刺将5F子宫动脉管置于髂内动脉,连接高压注射器注射造影剂优维显15ml,延迟1s摄取盆腔动脉数字减影血管造影(DSA)影像,显示髂内动脉血管情况;根据DSA影像表现,超选择插管至子宫动脉,若插管困难选用3F微导管，行子宫动脉造影术,观察子宫动脉的走行及子宫体造影的染色、病灶分布情况等。根据子宫动脉粗细及病灶大小、分布情况,注入平阳霉素(PYM)8mg及超液化碘油10mL的混悬乳剂适量,及选择适量的新鲜明胶海棉颗粒(直径1～3mm),在X线透视的监测下栓塞子宫动脉,栓塞结束后再行DSA检查,证实栓塞无误。以成襻技术完成对侧子宫动脉插管栓塞;栓塞结束后,拔出导管及导管鞘,压迫穿刺点10min后加压包扎,右下肢制动6～8h。

1.4 术后处理及临床观察术后给予抗炎5～7天，并补液及使用止痛剂，消炎痛栓或杜冷丁肌注50～100mg，吗啡10mg皮下注射。术前经彩超测量子宫体积、局部病灶体积，记录痛经情况、持续时间及月经量。术后6个月复查上述各项指标，进行比较观察。

2 结果

2.1 子宫腺肌病的血管造影表现 27例子宫腺肌病术中造影显示动脉期：子宫动脉明显增粗，呈扭曲状，分布不均、紊乱；实质期：宫体染色深浅不一，形态不规则，呈球形或倒梨形，有时可见卵圆形充盈缺损。

2.2 不良反应术后1周内下腹胀痛,有部分患者感觉疼痛如既往月经样,伴轻微低热,最高体温＜38℃,疼痛最长达13d,因子宫体缺血水肿、病灶缺血坏死致吸收热。

2.3 临床疗效

2.3.1 症状缓解痛经情况：27例中其中24例经栓塞治疗后6个月痛经消失，占88.9%，而只有3例明显缓解，占11.1%。月经量的情况：10例月经量明显增多的患者中经栓塞治疗后6个月有8例月经恢复正常，有2例栓塞后6个月复查月经量明显减少。

2.3.2 子宫及病灶变化子宫体积呈进行性缩小,子宫动脉栓塞术后6个月,子宫体积平均缩小53.8%(P＜0.01),病灶体积平均缩小46.2%(P＜0.01)。子宫动脉栓塞术前彩超可见子宫内丰富的点、条状血流信号,子宫动脉栓塞术后6个月,,彩超示正常子宫肌层血流供应逐渐恢复,病灶内血流仍然稀少或无血流。

3 讨论

3.1 子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的机理子宫腺肌病是由于子宫内膜侵入子宫肌层引起的一种良性病变,通过子宫动脉获得血供,异位于子宫肌层的内膜处于增生期,对缺血缺氧敏感[3], 子宫动脉栓塞术是将导管超选择性插入子宫动脉内进行栓塞,使子宫肌层的内膜缺血缺氧坏死,增生的肌细胞和结缔组织也相应发生坏死、溶解、吸收,导致子宫及病灶缩小甚至病灶消失,痛经症状得到缓解或消失,同时子宫体积及宫腔面积缩小也有效地减少了月经量。异位内膜坏死后由于缺乏基底层的支持,已坏死的病灶不能重新生长,从而保证了治疗后疗效的稳定性。本组27例患者子宫动脉栓塞术治疗后痛经缓解率100%(痛经消失者占88.9%),子宫及病灶体积栓塞后6个月分别缩小53.8%和46.2%。

3.2 不良反应及并发症防治子宫动脉栓塞后主要表现为栓塞综合征：下腹部疼痛，发热，尿频、尿急、尿痛，阴道少量出血，恶心、呕吐。下腹部疼痛主要是子宫动脉栓塞后造成的缺血，往往与栓塞程度成正比，术后对症使用止痛剂，特别疼的可使用吗啡针；发热症状与栓塞后坏死吸收有关，对症使用消炎痛栓；尿频、尿急、尿痛与栓塞后子宫充血刺激膀胱有关，阴道少量出血可能与栓塞后子宫壁的渗出有关，一般无须特殊处理。但异位栓塞是难处理的并发症，所以在子宫动脉造影时要仔细分析子宫动脉及其细小分支，有异常分支千万要避开。另外，推注栓塞剂时要缓慢，并密切透视观察，术中询问患者的感受。文献报告术后有可能出现子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤等[4]，但我们在随访中未发现患者术后出现上述并发症。

3.3 子宫动脉卵巢支栓塞及子宫动脉栓塞术的安全性子宫腺肌病由子宫动脉供血,子宫动脉从髂内动脉的脏支发出后,于接近子宫颈处发出阴道支至阴道,基本干沿子宫侧缘上升至子宫底,分支营养子宫、输卵管和卵巢,部分与卵巢动脉吻合[5]。由于子宫动脉卵巢支的解剖特殊性,栓塞时即使使用同轴导管技术也难以避开。故而栓塞过程中,栓塞剂应混以对比剂,采用低压流控技术,全程透视下利用虹吸作用对病变栓塞。术中即使栓塞了卵巢分支,该侧卵巢仍有卵巢动脉供血,对其功能并非摧毁性的[6]。有研究证明,单一的卵巢支栓塞不足以造成卵巢的缺血,同侧的卵巢动脉会代偿性地出现血流增加来供应卵巢,且子宫动脉栓塞后性激素水平无明显变化[7]。本组27例患者术后月经能够正常来潮,未见卵巢受损表现。因此，介入栓塞治疗子宫腺肌病是安全有效的，应该与传统手术、腹腔镜手术等供广大患者治疗时选择。