肾癌肾动脉树的X线解剖学研究及临床意义

庾君毅 沈国鑫 史跃

选择性肾动脉造影栓塞术具有诊断和治疗的双重作用，为中晚期肾癌开辟了一条行之有效的微创诊疗途径。随着血管介入技术的不断发展，选择性肾动脉造影栓塞术在肾脏出血性疾病和肾脏肿瘤等疾病中的应用日益广泛。在介入治疗方法中，经肾动脉造影和肾动脉化疗栓塞已成为治疗中晚期肾癌有效和首选的方法。根据影像学检查结果来分析和判断肾癌组织的血供，对于正确选择介入治疗方法，提高肾癌的疗效具有重要意义。因此，对肾癌供血动脉树的X线解剖学研究显得更加重要和突出。我们通过对36例中晚期肾癌首次行肾动脉数字减影造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，根据DSA显示肾癌供血动脉树的形态，进行X线解剖学研究，报道如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料 收集2006年1月至2007年12月在我科首次行肾动脉造影和肾动脉化疗栓塞的肾癌患者36例，全部病例均经影像学（超声、CT、MRI、DSA）检查证实。男24例，女12例，年龄56～81岁，平均年龄67.5岁。Robson分期Ⅰ期2例，Ⅱ期13例，Ⅲ期16例，Ⅳ期5例。

1.2 造影方法 使用Philips公司Integris Alluru Monoplane数字减影血管造影系统，进口MARK V plus60/150高压注射器及COOK 5.0F Cobra造影导管。采用Seldinger技术，经皮-股动脉穿刺插管，以5ml/s注射速度注入对比剂欧乃派克20ml，选择性肾动脉造影。摄影速度8帧/s，连续采集至肿瘤血管不再染色，观察肿瘤组织内供血肾动脉树的分布状况以及X线解剖学特点。

1.3 肾癌肾动脉树的分级及解剖学类型的划分方法[1,2]

1.3.1 肿瘤供血动脉的分级 根据DSA显示肿瘤的供血动脉情况，直接供应肿瘤的动脉为1级血管，1级血管的分支为2级血管，依此类推。肿瘤供血肾动脉树X线解剖学类型的划分，根据DSA显示供血动脉树的形状，供血血管是否增粗、血流的速度、供血动脉分支及新生血管的多少，各期肿瘤染色的程度分为3种类型。

1.3.2 肾癌肾动脉树的解剖学类型 ①枯枝型：DSA显示肿瘤血管受推压移位，1级供血动脉增粗，2级分支＜3支，分支增粗，1级及2级血管僵硬不规则，供血动脉向瘤体内部深入，肿瘤中心区域血管尚未显示，形似落叶后的枯树枝。②树枝树叶型：DSA显示1级供血动脉干增粗，2级分支＞5支，分支不增粗，瘤体内有血管网分布，肿瘤染色较深，并呈小雪片状染色，肿瘤区出现新生血管或有血管湖出现，形似茂密的树枝树叶。③鸟巢型。DSA显示1级供血动脉干明显增粗，2级分支＞5支，分支增粗，肿瘤血管丰富，瘤体内见广泛血管网分布，末梢小分支增多，肿瘤染色深，肿瘤区域出现新生血管或血管湖，并可见不规则斑片状染色，形似树上的鸟巢。

1.4 治疗方法

1.4.1 肾癌术前化疗栓塞方法 化疗性栓塞法是在患者行肾动脉造影后，为外科手术提供术前必要的信息。化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-Fu)1000～1500mg，丝裂霉素(MMC)10～20mg，卡铂(DDP)20～40mg。将5.0F Cobra导管选择至患侧肾动脉，然后经5.0F导管送入3.0F微导管超选至肿瘤供血动脉灌注化疗药物。对于多支血管供血，可依据供血情况把化疗药物分成几份经微导管超选择分别灌注。然后用超液化碘油栓塞肾动脉主干水平以下分支，最后用明胶海绵或弹簧圈栓塞肿瘤供血动脉。栓塞后24～72h行根治性肾癌切除术。

1.4.2 姑息性化疗栓塞方法 经肾癌供血动脉灌注化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-Fu)1000～1500mg，丝裂霉素(MMC)10～20mg，卡铂(DDP)20～40mg后，用3.0F微导管分别超选择至肾癌供血动脉分支，灌注无水乙醇-超液化碘油乳剂，无水乙醇与超液化碘油按1：2比例混合。在DSA透视下缓慢注入，注入速度大约0.5～1.0ml/s,并确定无返流，直至肾动脉主干水平以下分支全部栓塞，血流停滞；或以超液化碘油于DSA透视下缓慢注入，至肿瘤组织血管内充盈存积碘油，血流缓慢、停滞，撤出微导管，用明胶海绵条栓塞肾动脉主干水平以下肿瘤供血动脉分支。即行肾动脉DSA造影，肿瘤组织及供血动脉完全不显示撤出导管。

1.4.3 肿瘤体积与栓塞剂用量 彩超测量肿瘤最长径与最短径，以两值平均值为肿瘤的直径D，V＝4π(D/2)3/3计算肿瘤的体积（cm3）；以同样方法计算液化坏死体积，两者之差为实际肿瘤体积。肿瘤体积与栓塞剂用量见表1。

1.5 疗效评定 疗效评定主要根据超声、CT或（和）MRI检查。按国内外适用化疗近期疗效评定标准[3]：肿瘤消失为完全缓解（CR），所见肿瘤病变完全消失并至少维持4wk以上；肿块缩小50%以上为部分缓解（PR），肿瘤病灶最大垂直两径的乘积缩小50%以上，并维持4wk以上；肿瘤病灶两径乘积缩小小于25%或增大小于25%，且无新病灶发现为无变化（NC）；肿瘤病灶的两径乘积增大大于25%或出现新病灶为进展（PD）。

2 结果

表1 肿瘤体积与栓塞剂用量

图1 枯树枝型

图2 树枝树叶型

图3 鸟巢型

图4 a栓塞前左肾下极肾癌，b栓塞后肿瘤消失，仅显示供血动脉干

2.1 肾癌肾动脉树的X线解剖学形态 36例肾癌DSA造影，肾动脉供血31例，肾动脉及肾上腺下动脉侧支供血5例。动脉早期均表现为枯树枝型（图1）；动脉期均表现为树枝树叶型（图2）；毛细血管期或静脉期均表现为鸟巢型（图3）。

2.2 介入治疗临床疗效观察 本组36例共进行108次介入治疗，次数1～4次，平均3次。术后血尿逐渐消失，腰痛减轻，精神状态、食欲明显改善。全部病例均与术后4周彩超和CT复查，彩超示瘤体内回声不均，回声稍高，其内彩流稀少，周边彩流较丰富；CT示碘化油在瘤体内呈均匀分布的高密度，瘤体内可见不规则的低密度坏死区，边缘呈现低密度影。36例中完全缓解（CR）9例（其中包括5例介入栓塞治疗后手术切除患者），部分缓解（PR）8例，无变化（NC）10例，进展（PD）9例。CR+PR+NC=27例，有效率为75%（27/36），CR+PR=17例，近期显效率为47.2%（17/36）。

2.3 手术切除情况 5例患者1次介入治疗后行肾癌根治性切除术，术中均见肿瘤血管萎缩、塌陷，患侧肾脏周围脂肪水肿，与周围组织容易分离，患侧肾脏及肿瘤体积缩小，张力减低，术中出血量减少，平均出血量为300ml。术后标本显示肿瘤中心出现淡黄色坏死区，肿瘤组织内碘化油沉积。镜下见部分癌细胞变性溶解和坏死，肿瘤周围组织区有新生的血管向癌巢内延伸。

3 讨论

3.1 正常肾动脉树的X线解剖 肾动脉在分出肾上腺下动脉后分成前、后两支，后支作为后段动脉供应同名段，不再分支；肾动脉的1、2级分支被称为段动脉，这些动脉所供应的区域称为段动脉，肾动脉前、后支分出3～4支段动脉，呈树枝状逐渐由粗到细分布。肾动脉分支为终末血管，在段动脉之间无吻合。这些段动脉穿入肾间质进入小叶间动脉，与肾盂漏斗和肾小盏相毗邻进入肾椎体间的肾柱。由于肾动脉分支及这些血管的肾内分布存在变异，故对这些单独血管研究的实用价值有限。因此，通过影像学对活体正常肾动脉树的研究比较少。

3.2 肾癌肾动脉树的X线解剖学及临床意义 通过对36例活体肾癌肾动脉树的DSA造影资料分析结果发现，肾癌组织肾动脉X线解剖学形态动脉早期均表现为枯树枝型、动脉期均表现为树枝树叶型、毛细血管期或静脉期均表现为鸟巢型（图1～3）。肾癌供血动脉1级分支明显增粗，2级供血动脉僵硬，肿瘤组织内部供血动脉相互吻合。因此，对晚期肾癌患者行姑息性介入栓塞治疗，应尽可能使栓塞剂充填肿瘤组织，最后用明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉干，栓塞后再次DSA造影枯树枝、树枝树叶及鸟巢形态消失（图4）。动脉栓塞后可引起肿瘤组织梗死，瘤体缩小，还可增强机体的免疫功能，达到抑制肿瘤生长、延长生存期的目的，并能减轻患者的不适症状[4]。肾癌根治术的术前行肾动脉造影、化疗、栓塞，根据不同时期肾动脉树的形态，不仅可以做出准确的诊断，同时可以栓塞肿瘤供血动脉，减少术中出血，提高肿瘤切除成功率。肾周和肿瘤周围形成明显水肿界限，容易剥离，利于切除。有利于先结扎肾静脉，以减少手术时肿瘤细胞的扩散转移。而且还能通过增强自然杀伤细胞的活性和淋巴增殖反应提高机体免疫功能，提高术后生存时间[5,6]。

总之，通过影像学对活体肾癌肾动脉树的X线解剖学研究，根据不同时期DSA图像显示肾癌肾动脉树的形态，对肾癌的诊断、介入栓塞治疗程度和手术方式的选择具有重要的临床意义。

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