冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉造影特点及PCI预后分析

翟 刁青 刘兆军 王虹 张金良

近年来，冠心病合并糖尿病患者行经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)的比例呈持续增加趋势。本研究通过回顾分析冠心病合并2型糖尿病患者的冠脉造影特点,并随访观察PCI术后的远期疗效，为进一步深入研究提供线索。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年2月～2009年2月在本院行冠脉介入治疗的患者122例，其中冠心病合并糖尿病组(DM组)40例，非糖尿病组(NDM组)82例。

1.2 方法 选择性冠状动脉造影术采用judkins法。所有患者术后阿司匹林100m g/d长期应用，氯吡格雷75m g/d维持至少3个月以上。两组患者均常规口服硝酸酯类，血管紧张素转换酶抑制剂，β受体阻滞剂和他汀类药物。

1.3 冠脉病变及PCI评定 冠心病定义为经冠状动脉造影至少有一支主要冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%。累及左前降支，回旋支，中间支和右冠脉及主要分支血管1支者为单支病变，累及两支者为二支病变，累及三支或三支以上或左主干病变狭窄≥50%者为多支病变。根据2001年美国心脏病学院/美国心脏协会(ACC/AHA)分类系统，B2型及C型为中度以上复杂病变。采用改良Gensini积分法定量评价冠脉病变程度。即刻PCI成功的标准为置入支架者病变残余狭窄率＜20%，TIM I血流3级。

1.4 随访 随访6～36个月，通过电话或门诊进行，记录主要不良心脏事件，包括死亡，心肌梗死，因再发心绞痛或心力衰竭而入院，再次行PCI或CABG。随访冠脉造影，若支架置入处狭窄＞50%为支架内再狭窄。

1.5 统计学方法 采用SPSS12.0软件分析处理，正态分布计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间均数比较采用连续变量双侧t检验。计数资料的比较采用x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 在年龄、性别、吸烟、高血压、高血脂等易患因素方面差异均无统计学意义，合并左心功能减退、脑血管病及肾功能减退的发病率以及介入治疗指征差异无统计学意义。见表1,2。

2.2 冠状动脉病变特点的比较 糖尿病组冠状动脉病变Gensini积分明显高于非糖尿病组，糖尿病组多支病变明显高于非糖尿病组，单支病变低于非糖尿病组(P均＜0.05)。糖尿病组弥漫性病变，复杂病变明显高于非糖尿病组(P均＜0.01)；冠状动脉病变血管分布无显著性差异(P＞0.05)。见表3，4。

2.3 两组患者冠状动脉内支架植入后随访结果 35例合并糖尿病的冠心病患者支架术后随访6～36个月，其中10例冠脉造影中4例示支架内再狭窄，共有6例因再发心绞痛或心肌梗死行再次PCI治疗，1例再发心肌梗死死亡。而76例非糖尿病组13例造影随访未有支架内再狭窄，2例再次PCI治疗，2例非心源性死亡。两组患者再狭窄发生率及再次血运重建率间差异有统计学意义(P＜0.05)。主要临床心血管事件、总病死率两者之间差异无统计学意义。

表2 合并疾病发病率及介入治疗指征

表3 冠状动脉造影及PCI情况比较(%)

表4

3 讨论

与国内外相关研究结果一致[1-2]，本研究结果显示, 2型糖尿病增加冠状动脉病变的累及程度。合并糖尿病的冠心病患者其冠状动脉造影显示冠脉病变狭窄严重，且明显弥漫、多累及多支病变的特点。冠状动脉粥样硬化在糖尿病的早期即已出现，进展较快，呈全壁的粥样硬化，且斑块不稳定。尸检和造影研究显示，不仅多支血管病变和弥漫性病变在糖尿病患者中更为常见，糖尿病患者的邻近狭窄的血管段管腔直径较小并有更多的完全闭塞病变。此外，糖尿病的斑块负荷更重，有大量的富含脂质核心的斑块，易于发生破裂。糖尿病合并冠心病患者药物治疗临床效果不佳，往往需要血运重建治疗。糖尿病不仅增加心血管事件，还能减小血运重建的获益。糖尿病患者的冠状动脉病变多为弥漫性，而且远段病变多见，完全血运重建较为困难，危险性也较高，是心血管介入治疗的高危人群。历时8年的EASD研究发现[3]，无论是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)还是冠状动脉旁路移植术(CABG)，接受血管成形术的糖尿病患者的8年生存率低于非糖尿病患者(60.1% vs 82.6%；P=0.02)，前者更易发生冠状动脉缺血事件复发，再次血运重建率也更高。

从以往研究发现糖尿病患者PTCA的疗效差，主要表现在即刻血栓形成,斑块碎片和微血栓阻塞远端血管，中远期再狭窄再次血运重建率较高等，心血管不良事件发生率等于保守治疗。近年来随着支架的应用以及抗血小板药物尤其是药物洗脱支架(雷帕霉素)的应用,使支架再狭窄发生率下降65%。DES能明显改善其临床疗效，但远期预后仍较非糖尿病患者为差。SIR IUS研究表明药物洗脱支架较金属裸支架显著降低DM患者支架内再狭窄率和再次血运重建率，提高无事件生存率，并降低长期治疗费用，经济效益比良好[4]。本研究显示合并糖尿病的冠心病患者支架植入术后，平均随访＞2年发现，支架内再狭窄比例明显高于非DM组患者，间接导致再次血运重建比例升高，但是主要临床心血管事件、总病死率两者之间差异无统计学意义。这可能与大部分使用了药物洗脱支架，术前术后积极降糖降脂和抗凝抗血小板治疗，以及术后坚持口服氯比格雷有关。同时亦与病例选择有关。说明通过严格控制适应症，应用新型介入器械及技术手段，进行充分的围手术期准备和严密的术后监测，实施合理的手术方案，介入术后合并糖尿病的冠心病患者长期预后良好。同时使用新型抗凝抗血小板药物(尤其是血小板Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂)和有利的调脂治疗也是达到较好远期效果的重要保障[5]。

[1]黄静涵,陈纪林,杨跃进,等.1404例冠心病合并与不合并2型糖尿病患者冠状动脉造影特点对照分析[J].临床医学,2007,27(11):17-18.

[2]Burke AP,Kolodgie FD,Zieske A,et al.Morphollgic finding of coronary atherosclerotic plaques in diabetics:a postern syudy[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24:1266-1271.

[3]Ryden L,Standl E,Bartnik M,et al.Guidelines on diabetes,prediabetes,and cardiovascular diseases:executive summary.The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Dieases of the European Society of Cardiology(ESC)and of the European Association for the Study of Diabetes(EASD)[J].Eur Heart J,2007,28(1):88-136.

[4]Holmes DR,Leon MB,Moses JW,et al.Analysis of 12 year clinical outcomes in the SIRIUS trial:a randomized trial of asirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis[J].Circulation,2004,109(5):634-640.

[5]Voudris VA,Skoularigis JS,Dimitriou YK,et al.Diabetes mellitus and unstable coronary artery disease:improved clinical outcome of coronary artery stenting in an era of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and lipid-lowering therapy[J].Coron Artery Dis,2004,15(6):353-359.