药师参与临床用药若干例

2010-05-31畅晓光

当代医学 2010年9期

畅晓光

药师深入临床，运用掌握的药学综合知识，参与临床给药方案的设计，其终极目标是促进临床合理用药，提高医院整体医疗水平。我院为开展临床药学工作需要选派药师参加卫生部临床药师培训基地进行为期一年的培训，进修结束后定点在心血管内科每日进行药师查房，积极参加临床用药，观察不同患者用药后的疗效、不良反应及药物相互作用，向患者、护士提供用药教育，在此过程中有若干参与临床给药方案的典型病例，特总结归纳如下：

1 药物的选择方面

患者老年女性，78岁。主因反复心悸、胸闷3个月入住。诊为高血压1级，冠心病，口服ACEI、硝酸酯类、阿司匹林后上述症状明显改善，入院3天后诉头晕，医生考虑血压升高引起头晕，监测血压波动在110～120/68～76mm Hg之间。临床药师建议给予扩血管药物—倍他司丁，因其有扩张毛细血管的作用，能增加脑血流量及内耳血流量。可用于治疗中老年人常见的椎基底动脉供血不足所致的眩晕发作。患者后未再诉头晕，一周后出院。

2 用法用量方面

患者中年男性，4 0岁，行冠状动脉造影术后给予In jNS100m l+桂哌齐特注射液160m g，ivgtt，qd，患者诉输液侧上肢血管疼痛，给予调慢滴速后仍诉疼痛。临床药师建议：因该药药品说明书推荐320mg溶于500m l10%GS或盐水中,此例160m g溶于100m l生理盐水中，药物浓度过高，可能为导致血管刺激之原因，改为In jNS250m l+桂哌齐特160mg，患者未再诉疼痛。

患者中年男性，47岁，主因头痛头晕1天入住，入院后给予硝苯地平控释片30m g，qd，po，血压控制不理想。医师考虑给予硝苯地平控释片30mg，bid，po。临床药师提出建议控释片一天一次给药即可保持稳态血药浓度。一天两次给药药物未在体内完全清除再次给予可能人为导致血药浓度的波动，即导致血压的波动。而医生考虑傍晚血压较高，故给予两次给药。因患者晨起血压轻度升高，药师建议晨起口服硝苯地平控释片60mg，傍晚加服贝那普利10mg，此建议被采纳。

3 药物不良反应方面

患者老年女性，76岁，入院后诊为心衰、2型糖尿病、肺部感染，给予阿奇霉素静滴，次日查房患者诉胃部不适。医师考虑右心衰，查体双下肢不肿，追问病史，患者纳差、胃部不适较输液前加重，药师提出阿奇霉素为大环内酯类抗感染药物，其胃肠道不良反应发生率较高，而医师考虑右心衰引起体循环淤血所致胃部不适可能性大，未采纳药师建议，只给予胃动力药多潘立酮，2日后患者诉胃部不适较前加重，停用阿奇霉素后次日诉胃部不适减轻，2日后未再诉胃部不适直至出院。

在上述病例中，药师在关注药物不良反应方面较医生多些职业敏感，药师的沟通技巧也同样重要，药师的关注重点从“以药品为中心”向“以患者为中心”转化，需要药师在加强专科药学知识学习的同时又要掌握一定的医学知识，也只有医药协同才能为患者提供更为经济安全有效的用药服务。已为大量研究所证实，合并高尿酸血症及脂质异常的糖尿病患者更容易发生动脉硬化，从而使发生心脑血管疾病并发症的危险性增加。而高尿酸血症与甘油三酯联系的内在机制目前尚不十分明确，初步认为可能与糖酵解途径有关[2]。本文结果中，糖尿病合并高尿酸血症组的SCr高于正常尿酸组，余俊文等认为高尿酸组的高血脂病和肾损害病的发生率明显高于正常尿酸组[3]，说明肾功能影响尿酸的排泄，而高尿酸血症也影响肾功能。

综上所述，可以明确2型糖尿病合并高尿酸血症与TG、SCr呈正相关关系。