甲硫咪唑联合左甲状腺素治疗儿童甲状腺功能亢进症的疗效观察

杨青

儿童甲状腺功能亢进症是由多种原因所致甲状腺激素分泌增多伴发甲状腺肿大、突眼、基础代谢率增高等表现。近年来，儿童及青少年甲状腺功能亢进症的发病率有增长趋势[1]。自2002年1月～2005年1月，我院采用单用甲硫咪唑或甲硫咪唑联合左甲状腺素(优甲乐)治疗儿童甲状腺功能亢进症并进行疗效对照评价,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院门诊2002年1月～2005年1月治疗儿童甲状腺功能亢进症46例，男性8例，女性38例，年龄4～14岁，＜8岁10例，8～14岁36例，平均年龄9.6岁，从发病到确诊时间2～16个月。

1.2 临床表现

食欲亢进42例，消瘦40例，怕热多汗35例，心动过速34例，手震颤26例，性格改变30例，腹泻17例，突眼34例，所有患者均有甲状腺肿大，其中轻度30例，中度15例，重度1例。

1.3 实验室检查

血清游离T4(FT4)、血清游离T3(FT3)、血清TSH浓度测定采用免疫化学发光法，正常参考值：FT47.59～20.2pg/m L，FT32.39～6.79pg/m L，TSH 0.35～5.5m Iu/L。采用B超声像图测定甲状腺的长宽度及厚度，计算甲状腺的体积(体积=0.523×前后径×宽×长)。

1.4 治疗方法

所有病例开始均采用甲硫咪唑治疗，剂量0.5～1m g/(k g·d),3次/d口服，2～3个月后，当患者甲状腺功能基本恢复后，将患者随机分为2组，MM I组(n=24)继续用他巴唑治疗，视病情逐渐减量至维持量2.5～5m g/d，疗程2～4a；MM I+T4组(n=22)甲硫咪唑用法同MM I组，并联用左甲状腺素12.5～50μg/d，心动过速者联用心得安控制心率。治疗初，每月检测FT4、FT3、TSH，B超测量甲状腺大小，检测白细胞计数。3个月后，每2个月复查1次。2例病例在治疗8个月后自行停药，3个月后复发，其余病例坚持用药2～4a，停药后随访2a无复发。

1.5 疗效判断[2]

(1)治愈标准：症状消失，体重增加，脉率正常，甲状腺区震颤及血管杂音消失，甲状腺肿大及突眼减轻。血清TT4、TT3、FT4水平正常，甲状腺素或T3抑制试验阳性(可抑制)，甲状腺免疫学检查正常。经多年随访观察无复发者。(2)好转标准：症状好转，脉率减慢，甲状腺肿大缩小，血管杂音减轻。血清TT4、TT3、FT4水平基本正常，甲状腺素或T3抑制试验阴性(不能抑制)，仍需继续治疗。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 治疗前后2组病例甲状腺体积、TSH、FT4、FT3、白细胞计数 见表1。

治疗前2组甲状腺体积、TSH、FT4、FT3水平无显著差异性，经过甲硫咪唑治疗2个月后，2组病例均能有效改善高代谢症状，使TSH、FT4、FT3基本恢复正常水平，但对甲状腺体积改变不显著，甚至部分病例甲状腺肿大更为明显，有5例患者出现怕冷、心率减慢、体重明显增加，查TSH增高，FT4、FT3均低于正常，发生药物继发性甲减，治疗6个月后，MM I+T4组甲状腺体积明显降低(P＜0.05)，无1例甲减发生，而MM I组仍有4例药物继发性甲减发生。

2.2 不良反应 见表2。

表1 2组儿童甲状腺功能亢进症临床实验室指标(±s)

表1 2组儿童甲状腺功能亢进症临床实验室指标(±s)

注：*P＜0.05。

组别 n 甲状腺体积(cm3) FT4(pg/m L) FT3(pg/m L) TSH(m Iu/L) 白细胞计数(×109/L)MM I 24 治疗前 18.8±9.3 72±30.6 15±7.1 0.18±0.12 7.8±2.1 2个月 15.4±7.2 11.8±8.1 3.75±2.7 3.6±3.1 6.9±3.1 6个月 11.2±5.2 11.3±8.1 3.5±2.5 4.0±2.83 6.8±2.2 1a 9.0±3.9 13.3±5.7 4.6±2.05 2.6±1.6 6.6±2.4 MM I+T4 22 治疗前 18.2±8.9 69±31.8 15.9±8.0 0.19±0.10 7.6±2.1 2个月 15.6±7.3 12.3±7.8 4.0±2.6 3.35±2.63 6.5±3.2 6个月 7.9±2.8* 13.2±5.5 4.3±1.9 2.0±1.05* 6.7±1.9 1a 6.1±2.5* 13.6±5.2 4.7±1.95 2.5±1.4 6.8±1.8

表2 2组甲功正常所需时间及各种不良反应发生例数(例)

2组病例中，只有2例患儿发生白细胞减少症，无粒细胞缺乏症发生，1例发生轻微皮疹，此外无其它不良反应发生。MM I组及MM I+T4组无显著差异性。

3 讨论

甲状腺功能亢进症多见于成年女性，儿童病例占同期发病住院患者的5%[3]，以青春期儿童发病率最高，女性多于男性，本组病例8～14岁患儿占78.2%，男∶女为1∶4.75，与文献报道一致[4]，儿童甲状腺功能亢进症多数起病隐匿，因为儿童主观能动力及自知力低于成年人，早期的高代谢症状及情绪异常等表现往往被忽视，大部分因明显甲状腺肿大及突眼首诊，本组病例从发病到诊断时间最长达16个月。引起儿童甲状腺功能亢进症的疾病很多，如Graves病、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎合并甲亢、新生儿甲亢、医源性甲亢等，但以Graves病最多，发病病因及机制尚未完全明确，近年研究证明此病是在遗传基础上，因感染、精神创伤等因素诱发。主要表现有甲状腺肿大，本组病例100%的患者有甲状腺肿大，大部分有各系统高代谢表现及突眼等，若不及时治疗，会对患儿的生长发育及日常生活造成严重危害。

因为儿童尚处于生长发育期，甲状腺组织尚未发育完全，对儿童甲状腺功能亢进症目前仍主张首选药物治疗，最常用的药物为甲硫咪唑，它通过抵制甲状腺过氧化酶的作用而抑制甲状腺的生物合成，但在治疗过程中，因为甲状腺激素减少，可反馈性刺激TSH分泌增多，进一步促进甲状腺组织增生，故单纯甲硫咪唑治疗对甲状腺的肿大控制不理想，且容易出现药物继发性甲状腺功能减退。联用左甲状腺素，通过调整垂体—甲状腺轴功能，可以反馈性抑制TSH的生成，从而有效控制甲状腺肿大；尚有研究显示，用甲硫咪唑治疗甲状腺功能亢进患者，甲状腺增大与血清促甲状腺激素受体(TR-ab)及甲状腺球蛋白(Tg)密切相关，在甲硫咪唑的治疗过程中及时加用左甲状腺素，可以使甲状腺激素受体和甲状腺球蛋白水平下降，甲状腺体积明显缩小，也有利于有效控制药物性甲状腺功能减退症。有相关报道，联用左甲状腺素，可减少Tg、甲状腺过氧化酶(Tpo)与TSH受体抗原的递呈，有助于减少复发[5]。

青少年骨髓增生相对活跃，能有效耐受甲硫咪唑对骨髓细胞的毒副作用，故发生粒细胞减少的不良反应明显少于成年人。甲状腺素片的成份为甲状腺素，是维持机体正常代谢，促进生长发育所必须的激素，主要用于甲状腺功能低下的替代治疗，只要遵循个体化原则，使用合理剂量，对儿童也不会造成明显毒副作用。甲状腺功能亢进症的药物治疗需要时间长，对家长和患儿要进行相关知识教育，只要能遵照医嘱坚持规律足疗程服用，定期复查，甲硫咪唑联合左甲状腺素能安全有效地控制儿童甲状腺功能亢进症症状，并对甲状腺肿大及继发性功能减退症的控制优于单用甲硫咪唑治疗，不良反应少。

[1]包美珍.儿童及青少年甲状腺功能亢进的治疗[J].国外医学内分泌学分册,2005,25(4):230-231.

[2]胡景胜,耿纪录,吕朝晖.内分泌科疾病分册[M].北京:中国医药科技出版社,2004:204.

[3]王穗,张普凤.儿童甲状腺功能亢进症52例[J].实用儿科临床杂志,2007,22(14):1063-1064.

[4]胡景胜,耿纪录,吕朝晖.内分泌科疾病分册[M].北京:中国医药科技出版社,2004:200.

[5]金世鑫.内分泌代谢病诊治精要[M].郑州:郑州大学出版社,2002:105.