多层螺旋CT尿路成像对输尿管恶性病变的诊断价值

丁汉军 古杰洪 江新青 蒋超

输尿管恶性病变是引起输尿管梗阻的原因之一，传统的腹部平片、静脉尿路造影常无法明确诊断。近年来随着螺旋CT技术的成熟和三维重建功能软件的逐步完善，多层螺旋CT尿路成像(multi-sliceCTurography，MSCTU)已应用于临床，本文旨在探讨MSCTU对输尿管恶性病变的诊断价值。

1 材料和方法

1.1 一般资料 收集我院2006年以来，经MSCTU检查诊断并经临床手术或病理证实的输尿管恶性病变的患者37例，男性23例，女性14例，年龄19～89岁(平均66岁)，50岁以上患者占32例。临床症状以血尿及腰痛多见。患者均行常规X线检查，腹部平片无异常发现，IVP发现肾盂或输尿管积水14例，提示输尿管充盈缺损2例，显影浅淡或不显影23例。

1.2 扫描方法 采用日本东芝公司AQUILION16排螺旋CT机，扫描范围自肾上极至耻骨联合，覆盖肾脏、输尿管和膀胱。患者检查前空腹4h，饮水200ml后适度憋尿。首先进行常规平扫，随后采用高压注射器经肘静脉注入非离子型对比剂(300mg/ml)100ml，注射速率3～4ml/s，在注射对比剂后25～30s、60～90s、5 ～7min 分别进行肾皮质期、肾实质期、肾盂排泄期的三期动态增强扫描，再根据肾脏积水程度及排泄期输尿管显影的具体情况决定延迟扫描时间，无积水者延迟10～15min，积水者延迟30min以上。扫描参数为:管电压120KV，管电流150mAs，螺距15，采集层厚2mm。

1.3 图像后处理 扫描所得原始数据以层厚2mm、间隔1 mm、参数为10的数据重建，传输至东芝后处理工作站(Vitrea2)，进行多平面重建(multi-planarreconstruction，MPR)、曲面重建(curvedprojectionreconstruction，CPR)、最大密度投影(maximumintensityproject，MIP)、容积重建(volume reformation，VR)等技术，三维显示整个尿路系统，多方位多平面地观察输尿管全程解剖，了解病变的范围、形态、梗阻程度及邻近组织的关系等，并与临床病理进行对照。

2 结果

2.1 原发输尿管癌 本组共12例，均为输尿管移行上皮癌，其中右侧7例，左侧5例，上段3例，中段2例，下段6例，全段1例。MSCTU平扫时即可发现输尿管腔内软组织肿物，最小约0.5×0.5cm，呈圆形、柱状或菜花状改变，边缘不规则，CT值20～40Hu，增强扫描轻度强化，CT值40～80Hu，延迟扫描肿瘤被对比剂包绕而表现为输尿管腔充盈缺损影;相应输尿管腔明显狭窄或中断，管壁增厚僵硬，梗阻端以上输尿管不同程度扩张。见图1。

2.2 肾盂癌或膀胱癌侵犯输尿管 本组共13例，均为移行上皮癌，其中右侧5例，左侧6例，双侧2例。MSCTU显示肿瘤大部分位于肾盂或膀胱内，多呈菜花状软组织肿物，密度不均匀，增强扫描不均匀强化，肿瘤局部向所连续的输尿管上段或下段生长，并引起相应尿路梗阻性扩张。见图2-3。

2.3 邻近器官恶性肿瘤侵犯输尿管 本组共13例，其中腹膜后恶性肿瘤或淋巴结侵犯输尿管4例，结肠癌及前列腺癌侵犯输尿管下段各1例，子宫颈癌及盆腔恶性肿瘤侵犯输尿管下段6例。MSCTU显示肿瘤主要位于输尿管之外，表现为范围较广的不规则软组织肿物，具有原发肿瘤的各种征象，肿瘤向周围浸润性生长而累及输尿管，并引起受侵段输尿管不同程度狭窄及梗阻，输尿管被包绕，梗阻端呈截断或锥状改变。

图1 左输尿管下段移行细胞癌，矢状位MPR重建，可见左输尿管下段软组织肿物，管腔梗阻，中段输尿管扩张

图2 膀胱移行细胞癌侵犯左输尿管下段，冠状位CPR重建，可见膀胱内菜花状软组织肿物，左输尿管下段亦见类似肿物，相应管壁增厚，并尿路梗阻

图3 右肾盂移行细胞癌侵犯输尿管上段，三维MIP重建，可见右肾盂输尿管连接处充盈缺损

3 讨论

无论原发或继发的输尿管恶性病变，均会引起输尿管梗阻，其临床症状和体征缺乏特异性，诊断依赖于影像学检查。腹部平片对于输尿管肿瘤的诊断意义不大，静脉肾盂造影(IVP)虽然可以提供输尿管的全程图像并提示肾功能是否受损，但它显示的是二维重叠影像，尤其是肠道准备不充分致肠内容物与泌尿系重叠时，严重影响对病变的显示和观察［1］。此外IVP发现输尿管梗阻性积水时也难以判断梗阻的性质，而尿液排出受阻可引起不同程度的肾功能丧失，造成显影延迟、变淡甚至不显影，使IVP诊断有很大的局限性。

多层螺旋CT尿路造影(MSCTU)是应用多层CT薄层螺旋扫描，在一次屏气下快速完成尿路的连续容积扫描，扫描时间短，成像速度快，可一次性覆盖整个泌尿系并获得所有信息数据，运用计算机进行图像后处理获得尿路的三维图像，能从不同方向观察病变位置、大小、范围以及与周围结构的毗邻关系，提高疾病的定位和定性诊断水平［2，3］。MSCTU最常用方法为MPR和CPR，可以从不同角度观察输尿管的形态，管腔内有无充盈缺损，管壁有无增厚，是否光整等，亦可利用水成像或高密度对比剂成像勾画出输尿管全程影像，清楚显示病变及梗阻部位，达到对输尿管恶性病变的定位定性诊断。此外三维MIP和VR能显示输尿管的狭窄程度，可以任意角度观察尿路管腔形态，图像直观，立体感强，但不适用于不显影尿路的观察［4，5］。

原发性输尿管癌属少见肿瘤［6］，绝大多数为移行上皮癌，本组病例亦符合，MSCTU主要表现为输尿管腔内的软组织肿块影，形态不规则，增强扫描可见强化，根据其密度及强化表现可与结石、血块等鉴别;对于输尿管积水而肿瘤不明显的病例，应仔细寻找其梗阻部位，通过改变窗宽窗位提高分辨率，注意输尿管管径、管壁厚度及边缘的变化，对发现肿瘤有帮助;以MPR及CPR图像上显示清楚，可观察输尿管肿瘤的大小、形态、位置，以及管腔梗阻扩张情况。发生于肾盂、输尿管连接部附近的肿瘤可直接蔓延至输尿管引起梗阻，并继发肾积水。膀胱癌发生的部位以膀胱三角区和两旁的侧壁最为常见，当肿瘤范围较广泛时容易侵犯输尿管下端入口，并可沿输尿管向上蔓延，从而引起输尿管梗阻及扩张，在MSCTU上可观察到肾盂癌或膀胱癌的位置，侵犯输尿管的长度，两者的肿瘤相连且性质相同。邻近组织肿瘤侵犯输尿管则可观察到原发肿瘤的部位及其侵犯输尿管的范围。通常在MSCT横断面图像上即可发现输尿管恶性病变，但受部分容积效应影响，可能会漏诊较小的肿瘤，MSCTU则有利于发现横断面表现不明显的病变，并可以立体显示输尿管的全貌，观察病变的整体形态及范围，确定其部位，因此必须两者结合起来分析病变特点，才能作出准确的显示和诊断，为临床提供帮助。

进行MSCTU检查时应完成平扫及增强扫描，排泄期或延迟扫描应尽量使输尿管全程充盈，文献报道，无积水者一般延迟15～30min［7］，也有学者认为输尿管远端显影时间为10～16min［8］。利用排泄期的图像数据，MSCTU重建图像可获得类似IVP的图像，能立体、清晰显示正常和异常输尿管的状况［9］。我院对无积水者常规延迟5～7min，有积水者再根据输尿管显示情况进行2～3次延迟扫描。当高密度对比剂充盈输尿管时可清楚显示腔内低密度充盈缺损，并完整显示输尿管的走行、粗细和邻近结构。此外，泌尿系肿瘤具有多灶性特点，约占15% ～30%［10］，MSCTU可观察输尿管全长，避免了遗漏病变，具有明显的优势。其各种后处理方法各有特点，应综合应用并相互结合补充。

总之，输尿管软组织肿块并管腔狭窄，伴不同程度尿路梗阻性积水是输尿管恶性病变的主要影像特点，MSCTU能更清晰、直观地显示输尿管的立体结构，避免小病灶的遗漏，多角度观察并准确判断恶性病变的来源、部位、范围、程度，是目前诊断输尿管恶性病变的最佳成像方法之一，具有很高的应用和诊断价值。

［1］王小宁，徐青.多层螺旋CT尿路造影诊断泌尿系病变的价值(附40 例分析).医学影像学杂志，2004，14(5):395-398.

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［3］Lawrence C. Chow，F. Graham Sommer. Multidetector CT Urographywith Abdominal Compression and Three-dimensional Reconstruction.AJR，2001，177( 4) : 849-855.

［4］刘宏文，牛玉军，王志铭.多层螺旋CT尿路造影对输尿管癌的诊断价值.中国临床医学影像杂志，2007，18(6):405-407.

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［6］吴阶平.泌尿外科.山东科学技术出版社，1993:442-444.

［7］何亚奇，唐秉航.多层螺旋CT尿路造影在泌尿系统疾病诊断中的价值.放射学实践，2002，17(4):288-290.

［8］Thomas Meindl，Eva Coppenrath，Rami Kahlil，et al. MDCT urography:retrospective determination of optimal delay time after intravenouscontrast administration. Eur Radiol，2006，16( 8) : 1667-1674.

［9］王东，张挽时，熊明辉，等.输尿管病变的螺旋CT评价.中华放射学杂志，2005，39(1):60-64.

［10］董代玲，宋江波，夏重琦，等.原发性输尿管癌CT表现(附10例报告).中华放射学杂志，1993，27(2):105-108.