CT术前判断胰头癌能否切除的价值分析

谭和平

本文通过51例胰头癌术前CT检查及手术结果的对比，发现CT术前对胰头癌能否进行根治术有较高的判断力，尤其对不可切除性的判断更为准确。现将临床资料报告如下。

1 资料与方法

2004年11月至2010年1月我院共收治经手术及病理确诊的胰头癌51例，其中男26例，女25例;平均52.8岁。51例全部术前作CT检查、由CT室指定一人读片、写报告，报告者不了解病理发展过程及手术情况。不可切除的胰头癌，CT判断标准是:局部病变严重;肿块侵犯超过胰腺包膜，肿块侵犯或包绕重要血管无法分离，区域性淋巴结广泛转移，肿块侵犯邻近器官，远处转移，以肝转移最多见。

表1 计算CT对胰头癌是否可切除的敏感度及特异度

2 结果

51例胰头癌手术治疗情况:根治术15例(29.4%)，作各种姑息分流术(胆肠吻合，胃肠吻合，胆总管引流)13例(25.5%)，仅作剖腹探查、活检者23例(45.1%)。51例中术前CT检查可切除者24例，男16例，女8例;肿块平均大小(直径)(3.8±1.2)cm。CT判断可切除者24例实际手术情况为根治术14例，各种分流术6例，仅作探查活检者4例。术前CT检查不可切除者27例，男性10例，女性17例;肿块平均大小(直径)(4.7±2.3)cm。CT对27例不能切除者判断标准为局部病变侵犯超越胰腺包膜者9例，肿块侵犯包线重要血管者8例，肝转移7例，其他远处转移3例，此27例实际手术情况为根治术1例，姑息分流术7例，仅作探查活检者19例。

表2 可行根治术的病例(n=15，例)

表3 可根治的病例

表4 不可行根治术的病例(n=26)

3 讨论

胰头癌当前诊断检查的主要手段是CT。国外学者一致认为CT对胰头癌的诊断有较高的确诊率。目前临床医师并不满足于CT对胰头癌的诊断，而要求CT能在术前对胰头癌能否切除作出判断。术前CT检查判断胰头癌能否切除的问题，我们的体会是:CT判断不可切除的病例，特异度较高。本组CT判断不可切除者27例中，实际手术不可切除者26例(96.3%)，1例误诊。CT判断能切除者24例中，实际手术可切除仅有14例(58.3%)，10例误诊，特异度较低，但较国外报道的38%为高。能切除的敏感度只与切除者有关，反映了该检查检出能切除者的能力，未能判断出者即为漏诊，敏感度越高漏诊越少。特异度只涉及不可切除者，反映了该检查排除可以切除病例的能力，特异度越高误诊越少。敏感度增高时特异度往往下降，反之亦然。理想的试验应具有高敏感度和高特异度，遗憾的是这种情况非常少见。如果可切除病例的漏诊可能造成严重的不良后果，而且一旦检出有较好的防治办法时，必须考虑高敏感度。当然高敏感度可能增加了误诊的比例。假如误诊将要造成患者巨大损失或者死亡，高特异度则显得尤为重要。CT对胰头癌能切除者有较高的敏感度，可能为读片时对某些细小病变的忽略所致，故可切除病例报告漏诊极少，但误诊者增多，阳性预告值仅有58.3%。

CT诊断胰头癌主要根据胰头肿块、胰管及胆道扩张、胰周围脂肪层消失、血管及邻近器管受侵等，这些较适应于诊断直径＞3cm的胰头癌。肿块直径＜2cm，胰被膜无浸润，无淋巴结及远处转移者即属早期诊断，较为困难。脏器受侵、淋巴结或远处脏器转移、血管受侵诸多表现，均列为CT判断胰头癌不可切除的标准。CT检查对上述诸多表现极易发现，故对不可切除者有较高的判断能力(96.3%)。如果判断标准为两个以上者，则更为可靠。本组有1例CT判断为不可切除，根据是癌肿侵犯下腔静脉，但术中发现癌肿尚未波及下腔静脉血管壁，尚可剥离，根治术顺利完成。

胰腔位置比较隐蔽，临床症状多不典型，一旦出现黄疸、腹痛前来就医多属晚期。本组51例患者可切除率为29.4%。由于逐渐增多并逐渐完美的姑息性手术，或非手术减轻症状治疗的要求，CT术前检查胰头癌是否可以切除就显得十分重要。CT术前检查对不可切除者判断准确性较高，这样就使一部分患者免除一刀之苦，直接由放射科医师或内窥镜医师作肝内胆管狭窄处置支撑管内引流以治疗梗阻性黄疸，亦可经皮肝穿刺置管外引流(PTCD)以改善患者临床症状。

总之，在手术过程中如何判断胰头癌能否切除，与手术者经验和技术水平有很大关系，同时还要考虑患者全身情况能否耐受手术创伤。随着经验的积累和技术的提高及合理的使用CT技术，我们认为术前判断胰头癌能否切除的正确性将会有很大提高。争取做到早期发现早期治疗，提高胰头癌根治术的5年生存率。另一方面对不可切除的胰头癌的确诊，又为姑息手术和非手术治疗提供了参考依据。