健康特勤人员窦性P波电轴左偏特点分析

541003 广州军区桂林疗养院 戴伟川 罗文秀 胡惠 赵銮姣

窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的界沟附近，为正常心脏起搏点，窦性心律即由此产生。通常认为窦性激动形成的正常P波在Ⅰ、Ⅱ、V5、V6导联直立，aVR导联则呈倒置，即所谓窦性P波[1-2]。然而，我们在健康特勤人员常规心电图检查中发现，个别人Ⅱ导联窦性P波不呈直立状，而是呈低平甚至倒置，即“P波电轴左偏”，此时，如何确定窦性P波的外形特征，直接关系主导节律判断的准确性，本文对P波电轴左偏特点作一比较分析。

1 对象与方法

1.1 对象 P波电轴左偏者均为2001年7月～2009年7月在我院健康疗养的男性特勤人员，共83例。另随机抽取130例同期心电图检查P波电轴正常者(对照组)。上述研究对象入选条件要求：受检者携带有近3年完整体检鉴定资料，并经本次体检、X线、腹部B超、实验室等检查证实无器质性心脏病。

1.2 方法 常规心电图描记采用北京派尔公司产MIC-120E型12导同步心电图仪，选择基线平稳且无干扰的心电图片段供测量分析用。先在操作界面上调整灵敏度，校准各波段起始点及终末点，由计算机自动测量各波段数值，然后以灵敏度为20 mm/mV、走纸速度50 mm/s的格式打印各参数值，由经验丰富的技术人员进行人工校对。P波电轴测量采用与T波电轴测量相同的振幅法，即先计算Ⅰ、Ⅲ导联P波振幅代数和，再查表求出P波电轴度数。P波电轴＜0°者列为本研究左偏组，P波电轴≥0°者列为对照组，分别统计两组P波各项参数值。

2 结果

2.1 两组研究对象P波各参数比较(表1) 结果表明两组受检者P波时限均＜0.11 s、P-R间期均＞0.12 s，PV5、V6均呈直立，PaVR均呈倒置。P波电轴左偏组平均心率较电轴正常组慢 (P＜0.05)，PⅡ振幅明显低于电轴正常组 (P＜0.01)，其中PⅡ呈平坦32例 (38.6%)、平坦并切迹34例(41.0%)、正负双向12例(14.5%)、倒置5例(6.0%)。

表1 两组研究对象P波各参数比较

2.2 P波电轴左偏程度 P波电轴左偏平均值为－17.3°±10.5°，其中－1°～－10°者22例(26.5%)、－11°～－20°者36例 (43.4%)、－21°～－30°者17例 (20.5%)、－31°～－43°者8例(9.6%)。结果表明P波电轴左偏程度较轻，多数在－30°以右(90.4%)。

3 讨论

窦房结发出的电位极其微弱，不能在常规心电图机上直接记录下来，只有通过特殊的方法和仪器装置才能记录到窦房结电位。因此，体表心电图是根据窦房结所在的位置，引起心房除极的电位变化特点，推测出窦性心律的存在与否。窦性P波外形特征取决于激动起源于窦房结的部位(头、体、尾)和引起心房除极产生的P环，由于P波向量在各导联轴上投影角度不同，故P波形态在不同导联上略有差异。正常情况下，心房除极从位于右心房的窦房结开始，经前、中、后结间束及房间束激动左、右心房，在额面的心房除极向量指向左向下。正常P波电轴范围多为+15°～+75°，因此，PaVR呈倒置，而PⅠ、Ⅱ、V5、V6呈直立状，PⅡ振幅最大，在0.05～0.25 mV之间，这便是人们判定窦性P波的外形依据。但当P波电轴发生左偏，特别是P波电轴达－30°以左时，投影在aVR导联轴上的P波仍呈倒置，PV5、V6也为直立，但Ⅱ导联P波却变为倒置状。此时，以PⅡ直立、PaVR倒置来描述窦性P波的依据不够全面。鉴于正常窦性心律时P波电轴可发生左偏或右偏，朱力华等[3]认为体表心电图确定窦性P波的外形特征必须是PaVR倒置同时具备PV5、V6直立，两者缺一不可。本组P波电轴左偏者符合上述诊断标准，仍属于窦性起源的P波。

诚然，PⅡ形态矮小、平坦、倒置，但PaVR倒置，PV5、V6直立，且P波时限＜0.11 s、P-R间期＞0.12 s可见于窦性心律，但也有作者认为此类P波电轴左偏应考虑为右房下部心律[4]。然而，发源于右房下部的异位激动，心房除极方向应与窦性P环相反，是从右下指向左上，投影所得的房P方向也与窦P不同，表现为PⅡ、Ⅲ、aVF倒置，PV5、V6直立，但PaVR却为直立状。而窦性P波电轴左偏者心率多偏慢，P波电轴左偏发生机制可能系迷走神经张力增高使窦房结内的起搏点从头部移至尾部，激动从窦房结尾部发出，优先激动后结间束，并由后结间束沿途发出的传导纤维向边周的右房肌传播激动，使右房的右侧区域先激动，致右房的激动顺序从右向左，同时窦房结尾部的激动到达头部后，再通过上房间支到达左房上部，与右房的激动波同时激动左房，使心房除极环轴近乎与Ⅱ导联轴垂直，左房开始激动时间越晚，P环电轴方向就越靠向－30°。此时，P波在Ⅱ导联投影不是高大直立状，也是呈低平、双峰甚至倒置，但PaVR仍呈倒置，同时PV5、V6仍为直立状，与房性异位P波特征明显不同，可资鉴别。

综上所述，12导联同步心电图上主导节律规整，出现PⅡ“倒置”现象，并不一定是异位心律，只要P-R间期＞0.12 s，并且符合PaVR倒置和PV5、V6直立两个条件，则该PⅡ“倒置”不是逆行P波或房性P波，而是窦性P波伴电轴左偏，可能系迷走神经张力增高引起窦性激动部位移至尾部，从而导致激动在心房内传导顺序发生改变所致。

[1]卢喜烈.现代心电图诊断大全[M].北京：科学技术文献出版社，1996：66-67．

[2]张文博，张晓梅.心电图诊断手册[M].北京：人民军医出版社，1997：27-28．

[3]朱力华，方炳森，张文篪.专题心电图精解[M].天津：天津科学技术出版社，2004：3-4．

[4]黄秦生，倪容华，郭静萱，等.P波电轴左偏的心电图分析[J].临床心电学杂志，2009，18(3)：191-193．