GnRH-a低剂量长周期对子宫内膜异位症患者体外受精-胚胎移植结局的影响

于 玲,师娟子,周寒鹰,王 辉,孟 彬,柏海燕

(陕西省妇幼保健院辅助生殖中心,陕西西安,710003)

子宫内膜异位症(EMs)是育龄期女性常见疾病,约30%子宫内膜异位症患者合并不孕[1]。近年来随着辅助生殖技术的发展,体外受精-胚胎移植(IVF-ET)逐渐成为子宫内膜异位症性不孕的较好治疗办法。由于EMs的异位病灶产生一些影响卵子、胚胎质量及胚胎种植的因子,故一般在进行IVF-ET治疗前应用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)3～6个月,每月 3.75 mg,以抑制异位内膜生长,继而减少影响妊娠的因子释放,提高IVF-ET的临床妊娠率[2],但是这种方法治疗周期长、费用高,给患者造成了一定负担。本中心尝试给与中重度子宫内膜异位症患者应用低剂量GnRH-a进行2个月的预处理,以观察在减少GnRH-a用量、缩短预处理时间后,此类患者的IVF临床妊娠率和对照组相比是否降低。

1 资料与方法

1.1 对象

经伦理委员会讨论通过后,从2009年元月～2009年6月在本院生殖中心行IVF-ET助孕治疗的患者中选择A组:腹腔镜诊断为中重度子宫内膜异位症或B超提示单侧或者双侧卵巢囊肿并经阴道B超引导下囊肿穿刺+病理检查证实为子宫内膜样囊肿,共25例;B组为同期因输卵管因素行IVF—ET助孕治疗的患者,共90例。两组均年龄≤40岁,基础卵泡刺激素(bFSH)≤12 mIU/mL,具有正常的月经周期。

1.2 方法

A组于月经第5天给予曲普瑞林(GnRH-a)1.80 mg,28 d后再注射第2次1.80 mg,第2次注射后28 d测血清卵泡刺激素(FSH)<5 mIU/mL、黄体生成激素(LH)<5 mIU/mL、雌二醇(E2)<50 pg/mL时开始每天注射重组人促卵泡激素或尿源性促卵泡激素。卵巢内有囊肿者,于用药后2周行阴道B超引导下卵巢囊肿穿刺术。B组采用常规GnRH-a长方案。根据患者年龄、bFSH水平、基础窦卵泡数决定Gn开始剂量,当至少有3个主导卵泡≥17 mm时,当晚注射绒促性素5 000～10 000 IU,36 h后阴道B超下取卵,取卵后2～3 d行胚胎移植。于取卵日当天开始黄体酮60 mg/d肌注,移植后14 d测尿HCG及血清HCG,若妊娠则继续黄体支持,至ET后5周,B超见到妊娠囊为临床妊娠。

1.3 观察指标

分别计算两组年龄、不孕年限,Gn前E2、LH的水平,HCG 日 E2、LH 水平 、p值,Gn用量、促排天数、获卵数、受精率、优质胚胎率、种植率、临床妊娠率。

2 结 果

两组患者一般情况比较:A组25周期,平均年龄(31.91±3.22)岁,不孕年限(5.55±3.7)年;B组90周期,平均年龄(32.12±2.58)岁,不孕年限(4.56±3.45)岁。两组一般情况比较无统计学差异(P>0.05)。从表1中可以看出A组Gn前E2、LH的水平与B组无显著差异(P>0.05),两组均达到了降调标准,A组未出现降调过度;A、B两组HCG日E2水平有差异,但差异无显著性(P>0.05),HCG日A组LH水平、p值与B组无显著差异(P>0.05);其中A组无早发LH峰,B组有3例早发LH峰。从表2中可以看出A组的Gn用量高于B组,两组比较有统计学意义(P<0.05);两组促排天数、获卵数、受精率、优质胚胎率、种植率、妊娠率均无显著差异(P>0.05)。

表1 两组Gn前E2、LH的水平,HCG日E2、LH水平、p值

表2 两组用药方案对IVF-ET治疗的影响

3 讨 论

子宫内膜异位症(EMs)是造成不孕的重要原因,但其发病机理以及导致不孕的机制尚不清楚。EMs不孕的传统治疗包括药物治疗、手术治疗。近年来,采用IVF-ET技术治疗EMs引起的不孕逐渐增多,但有研究认为内异症患者,特别是中重度内异症实施IVF-ET治疗的获卵率、受精率、着床率及妊娠率均较低[3],原因可能为异位内膜分泌一些对卵子、胚胎及子宫内膜有害的因子,影响胚胎质量及着床,所以,要提高EMs患者的IVF临床妊娠率,在IVF术前处理掉或抑制异位内膜的生长显得尤为重要。

有研究表明,腹腔镜手术治疗卵巢内膜异位症囊肿可以改善IVF妊娠率[4],但囊肿剥除手术会损伤卵巢皮质,影响卵巢功能,患侧卵巢储备功能降低,甚至导致卵巢早衰[5]。加之患者要承受全麻及手术的风险,故对于拟IVF-ET治疗的患者是否有必要提前手术治疗存在异议[6]。

近年来长效GnRH-a的应用在改善子宫内膜异位症的生育力方面已取得了显著疗效[7],IVFET前使用长效GnRH-a预处理,提高了IVF-ET妊娠率[8]。目前常用方法为每次间隔4周,给予长效GnRH-a[9]3.75 mg,共给3～6次。但是这种方法治疗周期长、费用高,长期卵巢功能抑制增加了促排卵时Gn用量,大剂量应用Gn又会导致卵子质量下降,影响IVF-ET结局。

本中心尝试 IVF-ET治疗前给予1.8 mg GnRH-a应用2周期,然后进行 IVF-ET治疗,这种方法治疗周期短,治疗费用低,与同期输卵管因素组比较后发现:在两组患者年龄及不孕年限无显著性差异的情况下,实验组在达到了降调标准情况下并未出现降调过度,且该组无早发LH峰出现。EMs组Gn用量显著增加,获卵数及受精率、优质胚胎率、种植率与对照组比较无差异。EMs组临床妊娠率与输卵管因素组相比也无显著性差异。由此看来,应用低剂量GnRH-a对子宫内膜异位症患者进行2个周期的预处理,不影响体外受精-胚胎移植的临床妊娠率,同时缩短了治疗时间,降低了患者的费用。值得扩大患者量进一步尝试。

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