老年患者发生术后谵妄的临床研究

姜 昕，张艳春，韩香淑

（北华大学第二附属医院麻醉科，吉林吉林 132021）

术后谵妄（postoperative delirium）是术后急性的认知及注意力障碍，是术后老年患者最常见、危害很大的精神并发症之一，其特点是：急性起病，常在数小时或数日内突然发生；病情波动，症状常在24 h内出现，消失、加重或减轻，有明显的波动性，住院老年患者谵妄的发生率很高，在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%。谵妄的发生是多因素的，高龄、药物、低氧、缺血都可以引起谵妄，也有研究发现，暴露于高浓度的糖皮质激素下，对于老年人的海马回有明显的损害作用，而该结构又与人的学习、记忆等认知功能有关，糖皮质激素可能通过影响海马结构影响谵妄的发生[1]。笔者对老年患者发生术后谵妄的原因及处理作一综述。

1 危险因素

易感染患者与各种危险因素相互作用，则很容易使老年患者发生谵妄。即使是相对良性的因素，对于易感染患者来说，也很可能引起谵妄。然而，非易感染患者只有在多种危险因素作用下才会引起谵妄[2]。易感染因素有：①65岁以上的老年男性——人口统计学因素；②痴呆、认识损害、抑郁、谵妄病史——认知状态；③制动、活动水平低，肢体运动功能依赖——功能状态；④视力及听力受损——感觉损害；⑤脱水、营养不良——纳差；⑥精神药物的摄取及酗酒——药物影响；⑦并存的医原性影响。分析诱发因素，总结有如下几点：①震惊催眠、麻醉镇痛、抗胆碱等药物的使用；②脑卒中、颅内出血、脑膜炎等神经性疾病的影响；③感染、贫血、低氧、休克、发热或低体温、脱水及电解质、糖、酸碱代谢紊乱等疾病并存；④手术等原因迫使长时间的体外循环；⑤环境的影响，如入住ICU及使用尿管；⑥各种原因引起的睡眠不足。

2 发病机制

目前对于谵妄病理生理方面的了解还不是很全面。在神经递质及慢性应激方面的假设，认为毒扁豆碱可以逆转抗胆碱药物引起的谵妄，对于即使是非抗胆碱能药物引起的谵妄，胆碱酯酶抑制剂也能有一定的作用[3]。糖皮质激素是机体受到各种应激刺激时由肾上腺皮质分泌的一种重要应激激素，对于应激情况下维持机体内环境的稳定具有重要作用，但过高浓度的糖皮质激素也会对情绪、记忆产生有害作用。

2.1 神经递质学说

谵妄的主要致病基础可能是脑内递质系统功能障碍，尤以胆碱能系统为主。不同部位胆碱能通道受损可导致症状不同。故影响中枢胆碱能系统功能的药物有可能引起谵妄。另一个引起谵妄的机制可能是多巴胺系统功能亢进，可以用氟哌啶醇等多巴胺阻断剂来缓解。研究发现，谵妄患者的脑脊液中五羟吲哚醋酸（5-HIAA）水平在急性期明显高于非谵妄者，表示其可能是发生谵妄的诱因之一。肝性脑病可引起安静型谵妄，此时谷氨酸和谷氨酰胺水平增高，两者是GABA的前体，提示GABA活性改变可能也与谵妄发生有关。中枢去甲肾上腺素活动增加，使中枢去甲肾上腺素-乙酰胆碱平衡失调。其他可能与谵妄发生有关的神经递质还包括组胺、阿片类和糖皮质激素等。

2.2 应激反应假说

谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或）丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。此外，应激时人血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高，持续时间延长，这些物质导致脑血流加速，氧耗增加，也可能导致谵妄发生。

3 预防

有证据表明，纠正危险因素可防止部分内、外科患者发生谵妄。一项对股骨颈骨折老年患者围术期的调查表明，如果术前、术后进行老年病学评价、氧疗，早期手术，防止并积极处理围术期低血压，治疗术后并发症，则术后谵妄的发生率由61%降至48%[4]，表明有必要早期干预并治疗术后谵妄发生的危险因素，防止谵妄发生。

4 处理术后

我们从多方面对谵妄进行处理，治疗原发病，提供支持疗法，需要时还要控制症状，以上三个方面同时进行。应该及时处理术后谵妄这种医学突发事件，因其可由严重的或者危及生命的状况（如肺栓塞）引起。

4.1 支持疗法

安排家属在床边陪护，为患者本人及医护人员提供安全的环境，定向、适当的刺激及营养有助于缓解患者的症状。表1列出了支持疗法的内容，护理、人际交往及理疗等多种方法通过提高患者的定向力、安全感、舒适感使患者安心。

表1 老年患者术后谵妄的支持疗法

4.2 控制症状

对于情绪激动、精神分裂样表现的患者，应保证其安全，迅速作出诊断并治疗。虽然精神分裂样行为在谵妄治疗中最为棘手，但实际上只有不到1/3的老年人发生谵妄时出现过激行为[5]。要根据患者的症状及情况，谨慎对其应用药物治疗以控制谵妄症状。不适当地使用镇静镇痛药物可能加重谵妄症状，有些谵妄患者接受镇静药物后会出现思维迟钝、混乱，导致躁动行为。神经安定药是治疗谵妄的常用药物。

4.2.1 神经安定药的作用特点 能抑制异常精神症状（幻觉、妄想、思维错构），使患者对周围环境失去兴趣；镇静的同时不会引起呼吸抑制；主要用于突发躁动、谵妄状态患者的治疗。副作用：剂量相关性QT间期延长，增加室性心律失常危险；可引起锥体外系症状，用于颅脑创伤患者镇静时可能延长记忆缺失时间。

4.2.2 临床常用的神经安定药 常用的药物有氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇。氯丙嗪的镇静作用和致低血压作用比氟哌啶醇强，不常用于危重患者，氟哌啶的作用比氟哌啶醇强，但可能会导致恶梦。

迅速控制谵妄症状，临床上常用氟哌啶醇静注0.5～2.0 mg，对老年患者应从小剂量开始。在症状不缓解的情况下，可以采用静脉追加双倍剂量对患者每15～20分钟应用1次，直至躁动症状缓解。症状控制后，可每4～6小时给予负荷量半量静注1次，加以巩固，可持续数日，然后逐渐减量至停药。氟哌啶醇治疗期间应监测ECG，注意QT间期变化。如发生锥体外系症状应停药，并可给予苯海拉明。颅脑损伤患者慎用氟哌啶醇。

5 谵妄患者的转归

一项针对髋关节手术患者的研究发现，发生术后谵妄的患者出院时39%仍存在谵妄，而且距住院之日1个月及6个月后，仍分别有29%及6%的患者存在谵妄症状[6]。

Rockwood等[7]3年对203例65岁以上患者进行研究，以发现谵妄与其后的痴呆之间的关系，结果发现，非谵妄患者3年内痴呆发生率为5.6%，而发生过谵妄的患者则为18.1%，提示谵妄患者发生认知下降的风险较大。另一项对78例股骨颈骨折老年患者的研究表明，发生过谵妄者5年内69%的患者发生痴呆，而未发生过谵妄者仅为20%[8]。

谵妄可增加死亡率。据统计，谵妄患者的院内死亡率为10%～65%[9-11]，比未发生谵妄患者的死亡率要高很多，甚至与围术期心肌梗死患者的死亡率接近。住院期间谵妄患者的死亡率高于未发生谵妄的患者。Cole等[12]分析发现，谵妄患者出院后1个月及6个月的死亡率分别是14%及22%。发生谵妄的老年患者住院时间延长，家庭护理的要求也更高。一项纵向调查表明，2年后，仅有1/3发生过谵妄的患者能够在社区内单独居住、生活自理。医护人员在处理这种患者时，应该警惕这些负面影响。

总之，谵妄的发生是多因素的，其机制尚不清楚。对谵妄进行预防、诊断及处理，必须充分地对其给予认识和理解，减少并发症的发生及降低病死率，更好地改善老年手术患者的预后。

[1]周国庆,王东信.术后谵妄的临床研究[J].中华现代临床医学杂志,2005,3(4):65-66.

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[8]Marcantonio ER,Flacker JM,Michaels M,et al.Delirium is independently associated with poor functional recovery after hip fracture[J].J Am Geriatr Soc,2000,48(6):618-624.

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[12]Cole MG,Primeau FJ.Prognosis of delirium in elderly hospital patients[J].CMAJ,1993,149(1):41-46.