申克孢子丝菌感染诊治1例

原英 赵颖 马依努尔 徐英春 王澎

(1.中国医学科学院北京协和医院检验科，北京100730;2.新疆自治区中医医院细菌室，乌鲁木齐830000)

1 临床资料

患者女，16岁，学生，2006年无明显诱因下左面颊部出现一个丘疹，绿豆大小、边缘稍红、不痛、不发热，逐渐发展为皮下结节，中央隆起，无脓。约3个月由1个发展为2个，从绿豆大小发展为黄豆大小的皮下囊肿，溃破后形成溃疡，溃疡较深并形成窦道。于当地医院多次就诊，一直未能确诊。曾予红霉素口服治疗及外用药物(具体药名不详)均不见好转，于2008年1月来我院皮科就诊。患者自述2007年当地医生曾经从患处窦道中取出一小块小绿豆粒大小的干酪样赘生物，可疑真菌感染，但因当地不能做真菌检查，未能确诊，故未进行抗真菌治疗。

体检:患者一般情况良好，左面颊部可见2个黄豆大小的皮下囊肿，其中一个已经溃破并形成窦道，皮肤周围微红、无脓、无发热。双侧脸颊可见少量痤疮。

1.1 真菌培养

患处消毒后以无菌操作采取面部皮损组织送到细菌室做真菌培养。将组织标本置于无菌研磨器内加2滴无菌肉汤仔细研磨后，将组织匀浆接种于沙堡弱 (SDA)平皿、28℃孵育、5 d后可见几个小灰白菌落，继续培养，10 d左右渐形成绒毛样菌落、灰色、暗褐色，表面分三层:边缘为膜状白色晕，中带暗褐色，中央隆起，有皱褶，高低不平，绒毛样菌落。2周后菌落呈黑褐色，边缘有下沉现象。用乳酸酚棉蓝染色压片镜检可见迁细菌丝、散在幼小孢子，疑为申克孢子丝菌，采用以下方法进一步鉴定。

小培养法(观察孢子或分生孢子的形成及位置) 将载玻片、盖玻片和铜环 (外径2 cm，内径1.7 cm，厚 0.4 cm，环上有一小孔)等高压蒸汽灭菌备用。用镊子将铜环在火焰上加热后双面均放在蜡块上蘸蜡少许后立即将其放在载玻片上，小孔朝上，再将无菌盖玻片加热后置于铜圈上，形成一个除小孔外几乎密闭的小室。用注射器将熔化的土豆培养基从铜环小孔注入，体积约占小室容积的1/2。将载玻片孔朝上放置，待土豆培养基冷却凝固，接种针灭菌冷却后挑取待检真菌，经铜环小孔垂直刺入土豆培养基中，再垂直取出接种针。将已接种好的小培养放入湿盒 (可自制，即无菌平皿内置湿棉花或纱布)，然后28℃孵育，每2～3 d置显微镜下直接观察其生长情况，以鉴定到种 (见图1)。

显微镜特征:小培养2周，将小培养上的盖玻片取下，盖在放有乳酸酚棉兰载玻片上，镜下染色观察:可见纤细分枝、分隔菌丝直径约1～2μm，分生孢子梗由菌丝侧呈锐角长出，钎细而长，顶端变尖。分生孢子是全芽生，合轴生长，镜下可见两种孢子，一是花朵样，孢子椭圆形、透明、分生孢子大小约2～3μm或3～5μm不等，在菌丝顶端呈梅花状分布。一是套袖状菌丝排列，即一条菌丝为主轴周围产生许多芽生孢子(见图2)。

双相试验 将待检菌接种沙堡弱(SDA)平皿分别放入28℃和37℃孵箱孵育。每2～3 d观察1次，查看不同温度下真菌生长的状况、菌落颜色、形态等。28℃培养5～10 d形成灰白色菌落，2周后变为浅褐色至深褐色，中央隆起，有皱褶，高低不平，绒毛样白边丝状菌落 (见图3)。37℃培养3～10 d形成湿润、白色酵母型菌落，间有皱褶 (见图4)。镜下形态:酵母样孢子 (见图5)。

1.2 病理检查

真皮内慢性肉芽肿改变，可见水肿坏死中心区。周围大量嗜中性细胞、浆细胞、多核巨细胞(见图6)。

2 诊断与治疗

诊断:孢子丝菌病 (局限性皮肤型)。

临床给予口服伊曲康唑胶囊0.1 g，1次/d×28d，1个月后电话随访，诉囊肿明显缩小，由黄豆粒大的囊肿缩小为绿豆大的结节，继续治疗中。

3 讨 论

申克孢子丝菌广泛分布于自然界，是土壤、木材及植物的腐生菌。在自然界呈菌丝型，体内形态为酵母型。人类可能因昆虫叮咬、破损的皮肤或黏膜、上呼吸道、消化道进入机体而致病。故患者以农民、工人、园艺工作者、矿工等多见。

本病最早见于美国。1898年Schenck首次报告，1900年Hektoen及Perkins将此菌命名为申克孢子丝菌 (Sporothrix schenckii)。此后世界各地均陆续有病例报告。本病在中国散在发病，但多见于东北及长江以南沿海地区。我国于1916年由刁信德首次报告。

孢子丝菌病主要是由申克孢子丝菌引起的侵袭性真菌病，主要侵犯皮肤、皮下组织，偶尔也可侵犯黏膜，肺、脑膜和其他内脏器官等系统性损害［1］。根据临床表现，可将孢子丝菌病分为皮肤型孢子丝菌病有以下几种类型:皮肤淋巴管型;局限性皮肤型 (包括:结节亚型、肉芽肿亚型);皮肤黏膜型，播散型及皮肤外孢子丝菌病 (肺部)等。人类孢子丝菌病，基本病变为一种非特异性肉芽肿，发病前，皮肤常先有外伤史，再接触带菌的泥土或植物，申克孢子丝菌通过破损的皮肤进入机体，大约经过1～3周，就在最初侵入的部位产生象疖样的损害，引起亚急性或慢性真菌感染。如宿主存在免疫缺陷，则可能引起致命的播散型感染［2］。本文患者系16岁少年，极有可能因污染的手抓挠患处而引起感染。

文献报道，据初步统计全国已报道孢子丝菌病约3 489例，分型病例2 356例，其中皮肤型2 348例，占分型病例的99.6%。在皮肤型病例中皮肤固定型1 235例，占皮肤型的52.59%。文献中报道的误诊病例多属固定型的损害，因其损害形态多样。皮肤感染病原菌一般经过1～4周发病，少数患者潜伏期更长。多数病例皮肤先有外伤，也有病例没有明确的外伤史。对主观症状不明显，但又久治不愈的炎症性丘疹，结节、溃疡、疣状损害、肿瘤样损害、痤疮样损害等，而又发生于前臂，面部、手、小腿等暴露部位者应考虑到本病。以临床表现为线索，真菌培养为依据而确定诊断［3］。

目前常用于真菌感染实验室检查主要包括常规检查法和特殊检查法两类。常规方法:显微镜检查、培养检查(包括多种培养基的选择、温度试验、生理生化试验)、组织病理学检查等。特殊检查方法:血清学试验、分子生物学方法等。菌种的鉴定主要以形态学特征为依据，即通过培养或者直接镜检阳性为指标。一些较难鉴定的丝状真菌采用小培养法来观察其生长特性 (孢子或分生孢子的形成及位置)。因真菌的孢子发生主要分为叶状和芽生两大类，两类中又分别按照其发生时与胞壁的关系分为内壁发生和全壁发生，按照其发生顺序分为同步和合轴产孢，然后是排列方式。叶状孢子发生是由菌丝转变为分生孢子，如白地霉、毛癣菌等。而申克孢子丝菌择属于芽生孢子中合轴全壁产孢。所以小培养观察真菌形态结构更为完整，便于随时观察，较大培养更为清晰，是菌种鉴定的主要依据之一［4］。

图1 小培养28℃培养2周 图2 申克孢子丝菌SDA，28℃培养10 d 图3 申克孢子丝菌SDA，37℃培养10 d 图4 套袖状菌丝SDA，28℃培养10 d(乳酸酚棉兰染色，×400) 图5 酵母样孢子SDA，37℃培养3 d(乳酸酚棉兰染色，×1 000) 图6 皮肤组织病理(HE染色，×200)Fig.1 Slide culture，28℃，14 ds Fig.2 Colony on SDA，28℃，10 ds Fig.3 Colony on PDA，37℃，3 ds Fig.4 Sleeve-like hyphae on SDA，28℃，10 ds(lactophenao cotton bluestain，×400)Fig.5 Yeast-like spores，SDA，37℃，3 ds(lactophenaocotton blue stain，×1 000)Fig.6 Phathology(HE stain，×200)

丝状真菌对现有的抗真菌药物敏感谱相对稳定，对分离的菌株鉴定到种有助于根据不同菌种指导临床选择合适的抗真菌药物治疗。对皮肤型孢子丝菌病，可口服伊曲康唑100～200 mg/d。连续3～6个月，治疗应当持续到皮疹消失后数月。对皮肤局部损害如溃疡或已破的脓肿，可外用10%碘化钾软膏外涂，2次/d。本例患者应用伊曲康唑治疗，1个月后随诊，治疗效果明显［5］。

另据Rita Marimon等文献报道［6］，通过分子生物学方法及系统进化分析，从多中心收集的127株申克孢子丝菌中，发现在申克孢子丝菌复合群中，包括白色孢子丝菌 (Sporthrix albicans)、巴西孢子丝菌 (Sporthrix brasiliensis)、球形孢子丝菌(Sporthrix globosa)、墨西哥孢子丝菌 (Sporthrix mexicana)、扁平孢子丝菌 (Sporthrix inflata)等新的菌种(存在地区差异)。其中从中国收集的5株均为球形孢子丝菌 (Sporthrix globosa)。为此应加强对孢子丝菌的深入研究，提高诊断率。

［1］ 赵辨.临床皮肤病学［M］.第3版.南京:江苏科技出版社，2001:433-434.

［2］ England DM，Hochholzer L.Sporothrix infection of the lung without cutaneous disease［J］.Arch Pathol Lab Med，1987，111(3):298-300.

［3］ 陈裕充.孢子丝菌病 ［J］.中国真菌学杂志，2008，3(4):233-241.

［4］ 王端礼.医学真菌学—实验室检验指南［M］.北京:人民卫生出版社，2005:382-385.

［5］ 王爱平，金星姬，陈伟，等.伊曲康唑联合特比萘芬治疗孢子丝菌病1 例［J］.中国真菌学杂志，2008，2(3):26-28.

［6］ Marimon R，Cano J，GenéJ，et al.Sporthrix brasiliensis，S.globosa ，and S.mexicana ，three new Sporothrix species of clinical interest［J］.J Clin Microbiol，2007，45(10):3198-3206.