门诊医疗服务能力调查可行性分析及对就诊流程改进的影响

■ 田 耕 吉训明 焦卫平 张树雷 王 莹 马 春 郑向君

就诊流程改革的研究中，无论是基于六西格玛(6σ)还是业务流程再造（BPR）理论,其目的都是获得流程的显著改进，以满足顾客目前对质量、速度、服务等方面的要求。各级卫生部门一直以来都将医疗质量视为重中之重，相对忽视了服务和速度。随着社会的发展，服务已被逐渐重视，但速度却仍未受到足够的关注。

在卫生服务行业尤其是大型综合医院，医疗资源的稀缺性已然不可避免，只有提高现有资源的生产速度即医院产能才能提供更多更好的服务。医院的产能，可以视为临床科室在某个时间段所接待顾客的数量。但医疗行业中服务能力的测算受到许多问题的制约，因医疗服务能力对于时间和场所有很强的依赖性，服务需求的不确定对服务能力的影响很大，并且服务能力的利用率直接影响服务质量。医院管理者更需要清楚的了解所属人员和设备组合后的生产服务能力，本文探讨合理的评估服务能力的研究办法并进行相关调查尝试。

图1 宣武医院流程影响因素

1 首先要确定就诊流程瓶颈和潜在原因间的关系

应把门诊医疗服务提供过程中有限的人员、设备、物料以及其他影响产能的约束条件尽可能的考虑进来，可参考Goldratt的约束理论（TOC）建立最优化产能计划。该理论的基础思想是在每个系统中都有一处或几处约束环节，而整个系统的绩效就是由其中一个最薄弱环节所决定的，瓶颈环节的资源损失一小时即整个系统损失一小时。要了解系统的产能，确定系统的约束条件，只有先找到约束条件或最薄弱的环节，才可能进行改进。

六西格玛分析工具中，常用鱼骨图进行系统分析,定性地说明各种影响因素与最终问题之间的因果关系。依据本课题组进行的满意度调查问卷、患者就诊流程跟踪等调查获得的因素列成图1：

图2 影响门诊服务目标的主要因素

表1 挂号室不同工作人员时间仿真 （单位：秒）

通过问卷调查和鱼骨图分析发现：医疗服务质量、服务满意度、时间花费是患者最为关注的三个方面。而候诊、收费、取药可能是瓶颈环节，课题组现场调查时将重点观察包括以上环节的各流程时间、窗口数等具体情况。

2 现场抽样观察是评估医院门诊工作人员产能的可靠方法

医疗服务不同于那些可储存备用的物质产品，必须在有需求时立即兑现成相应的服务，因而对医疗服务的观察应在服务提供现场进行测算，而不能单纯根据医院信息系统（HIS）数据进行分析。

但大型综合医院的门诊工作涉及科室达数十个，难以做到所有科室的全面调查，而抽样评价方法只需抽取适当的样本量，便可得到科学的结论，值得在医院医疗质量管理的控制和检查工作中推广。

3 观测门诊就医流程各环节医疗服务提供者工作时间

观察医疗服务提供者的产能比较直观有效的方法是观察其工作时间，并观察对应的顾客数与本部门的窗口数。我们需要掌握：每个医务人员的平均完工时间是多少？在涉及多个环节的就诊流程中，前后环节的匹配程度是多少？因此就需要工作人员的服务时间数据。为收集这些数据，可选取具有代表性的工作时间段对医务人员（或窗口）进行单独观测。表1显示的是预调查中观察挂号室不同医务人员工作时间的数据收集表格。

利用离散型排队仿真理论，将每个人分为开始时间、服务时间、完工时间、患者的等待时间、空闲时间。对A的工作进行了127次观测，对B进行了112次，我们可以得出，挂号处每次服务的平均工作时间是45秒，A的利用率为88.7%，B的利用率为78.2%。

实际情况中要么人力有限，要么机器是有限的。通过测算可以做到尽力提前，尽力缩短准备时间，尽量提高人力或机器的利用率。

4 实施现场调查

在以上理论的基础上，我们进行了现场调查。

4.1 采集并深度分析HIS数据

采集医院2006～2009年门诊工作量统计数据，分析不同临床科室和相应检查科室的工作量，运用相应统计软件分析数据类型、数据特点。按照工作量高低分为超负荷工作、工作量饱和、工作量不饱和3类，从中选择有代表性的3～5个临床科室和1～3个检查科室，另加挂号处、门诊药房、收费处等。最终确定现场监测目标科室为：门诊挂号、收费、药房、换药室、心电图、神经内科、心内科、外科、眼科。

4.2 调查方法

派调查员用秒表记录目标科室每日自上班时间起至下班时间内随机窗口候诊人数、每位患者等候时间、服务工作开始时间、服务时间、完成时间（以患者进入诊室为时间起点，以患者离开诊室为时间结束点），并假设各诊室只允许一名患者进入诊室接受诊治。

运动可刺激生长激素分泌，青少年经常从事体育运动，能促进骨生长，使骨骼变长，横径变粗，骨密度增加，使遗传潜力得到最大限度的发挥。有研究显示运经常运动的青少年要比不运动的青少年平均高2～3厘米。

统计未完成整个就诊流程人群（如仅就诊、仅进行相应检查、仅取药等）与完成整个就诊流程人群（就诊、检查、取药或治疗均进行）的不同比例。

选定监测开始时，每诊室排队等候的最后一个患者为目标点。登记该患者前面等候患者数量，记录每位患者进出诊室时间及目标患者全部候诊时间及候诊阶段分诊护士所进行的工作。

另在HIS数据中调查一天内不同时间段，挂号，收费，检查，取药等不同部门、不同窗口人员数量，找出累加人员最多的时间点，从而可以分析出不同时间点滞留病人数量。

对以上全部采集数据结合当日目标科室HIS记录，使用SPSS 16.0软件进行分类统计分析。

4.3 调查结果

4.3.1 一般情况。 9个目标科室共观测5383人次，其中挂号2142人次、取药1270人次、眼科214人次、外科183人次、收费863人次、心电图264人次、心内科186人次、神经内科261人次。

4.3.2 各科室服务能力统计结果与分析。以二层划价收费窗口为例，上午患者平均排队时间和在窗口前逗留时间随着服务台数的增加而减少。多于4个服务台时，平均排队时间和窗口前逗留时间减少的幅度明显趋缓；少于4个服务台时则迅速增加。当服务台少于3个时，顾客的平均排队等待时间和窗口前逗留时间，理论上可能无限长,（详见图3）。

依据医院HIS系统数据，目前宣武医院平均每天接待患者5500人次左右。而目前宣武医院有建卡窗口5个、挂号窗口8个、收费窗口24个、取药窗口12个（其中中药窗口4个，在二层、西药窗口8个，在一层）。综合现场监测数据结合HIS系统我们可以对接待容量进行测算（见表2）。

从表2可以看出，宣武医院在挂号、收费、取药3个环节的总接待容量基本上都能够满足需要，甚至有些环节的接待容量有所冗余。

之所以仍存在排队现象，主要和患者在各个时段分布不均有关系。以挂号为例，高峰时段（8:00-9:00）的接待量是低谷时段(11:00-12:00)的6倍多，交费、取药环节的高峰和低谷之间差距更大（见图3）。高峰时段的存在给宣武医院的门诊服务造成了瞬时压力，这种瞬时压力超过了其瞬时承受能力。一般认为，减小波动，就能提升质量。解决这种瞬时压力，可以从疏导高峰时段人流量和增加服务量两个角度探索方案。

5 讨论与建议

5.1 建议

因每个时间段患者的需求不同，高峰时则需要更多的工作人员。应根据需求变化调整，测算某时间段实际需要的工作人员数与现场已存在的人员数。按照第一小时原则安排人手，以医院8小时工作制为例，早上8:00-9:00这第一个小时指派的工作人员数与该时段需要的人数相等，接下来的时段，根据该时间段的需求增补人员。根据对既往就诊规律的分析，即可了解每天不同时间段的患者人数流量。据此安排相应的工作人员，并设计相应应急预案和优先原则，避免人力的浪费，合理利用资源和最大限度满足需求。

5.2 对目标科室服务能力的测算方法的意义

对门诊业务流程进行重组，改善门诊服务，必须做好门诊服务能力规划，合理配置门诊服务各类医疗资源 。而服务能力严重影响着服务质量以及运营成本,是医院服务运作管理研究的重要内容，那么服务能力的测算则是一切改进的起点，应当引起医院管理者足够的重视。

图3 划价收费窗口不同服务台时段服务强度空闲概率及顾客等待的概率

表2 宣武医院门诊主要环节接待容量测算

图4 宣武医院就医环节人数流量走势

从患者角度和第三方角度观察就诊的全部流程，可以认为是从医院的外部视角来研究，缺乏医院的内部视角即对科室的具体排队时间及操作时间、窗口数、队长等资料的数据，课题组设计针对具有代表性的目标科室工作现场监测工作时间等数据以测算服务能力，能够拓宽并加深就诊流程和医疗服务质量评价的观察视角，对于就诊流程的改进和提高医疗服务质量都有一定的现实意义。

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