上海市杨浦区社区卫生收支两条线管理的实践与体会

■ 金其林 王颖丽 钱丽均 戴丽芳

上海市杨浦区有12个街道/镇，12所社区卫生服务中心，下设58个社区卫生服务站点；区域人口130万人。根据国务院、上海市关于社区卫生综合改革的总体要求[1]，杨浦区各社区卫生服务中心都实行了“医保预付制”和“收支两条线”管理。

图1 杨浦区社区卫生服务“收支两条线”管理构架图

1 社区卫生“收支两条线”管理框架

1.1 建立“三个中心”协同管理架构

1.1.1 财务管理中心（简称“财管中心”），作为收支两条线的实施平台，在社区卫生服务中心层面开设收支两条线专户，归集社区卫生服务中心的收入和支出，通过财务委派制对各社区卫生服务中心收支两条线实施过程中的预算管理、财务管理，指导和监督各社区卫生服务中心的经费使用。

1.1.2 社区卫生管理中心（简称“社管中心”），作为社区卫生服务中心工作绩效管理平台，实施以工作数量、工作质量和满意度为核心的社区卫生服务工作考核指标体系[2]，按照考核结果核定政府对社区卫生公共卫生经费的投入。

1.1.3 医保事务管理中心（简称“医保中心”），按照“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、合理住院”原则和医保日常管理的要求，研究制定 “城市社区卫生服务机构医保工作考核指标体系”，制定了考核标准（表3），以考核结果为依据拨付医保经费，保障社区卫生服务中心提供合理、规范的基本医疗服务。

1.2 实施收支专户管理和财务会计委派制度

各社区卫生服务中心均设立收支专户，其中收入账户和支出账户分开，均执行预算管理机制，按月执行。社区卫生服务中心的医疗收入、药品收入、其他收入全额上缴收支两条线的资金专户，由财管中心负责督促社区卫生服务中心及时、足额上交，并定期核实收入上交情况。社区卫生服务中心按进度提交预算，由财管中心根据支出管理要求，按进度及时预拨各项资金，确保社区卫生服务中心正常运行。

各社区卫生服务中心均实行财务会计委派制。将各社区卫生服务中心的财务会计全部纳入财管中心统一管理，包括人员安排、工作布置、考核与分配等，以财管中心聘用、委派的方式，在社区卫生服务中心开展财务会计工作，每月召开财务会计会议，加强成本核算与监管。财务委派人员报酬由区卫生局考核后统一发放，从制度上确保了社区卫生服务中心财务会计行为的公正规范。

区卫生局、财政局、国资办建立专管员和国资监督员制度，国资办、区卫生局、区财政局强化财务沟通协调机制，多层次对社区卫生服务中心进行财务和国资监管。

2 社区卫生“收支两条线”管理

2.1 工作数量、质量、满意度考核与管理

社管中心制定《杨浦区卫生服务工作考核指标体系》（图2），选用相关公共卫生服务的内容及其指标（表1），制定考核标准，对社区卫生服务中心公共卫生服务情况进行考核，考核结果与公共卫生经费的核拨挂钩。并设计了“社区卫生全科团队服务报表管理系统”，根据“杨浦区社区卫生全科团队服务数量考核项目（表2）”的17项数量指标，对每天社区卫生全科团队服务数量进行实时统计，并每季度组织队伍进行工作量真实性的抽查，确保数量统计的准确性和客观性。统计结果，作为公共卫生经费核拨的基础性依据。

社管中心将公共卫生工作质量考核划分为常规性考核（权重：0.75）与项目性考核（权重：0.25）。常规性考核由各防治机构进行，主要依据是《上海市社区综合防治工作方案》和每年的市防治机构工作要求，制定考核权重（表1）和考核细则。

区卫生局建立社区卫生服务满意度第三方评估体系，把满意度测评交给街道（镇）进行，制定具体考核评估方案，由街道（镇）聘请56名社会监督员，每月执行2000余份住户问卷调查，评估结果同样作为公共卫生经费拨付的依据。为此设立的《城市社区卫生服务工作考核体系及其应用研究》

2.2 医保经费使用考核与监管

区医保事务中心制定“杨浦区社区卫生医保工作考核指标体系”（表3），并制定了考核操作细则（略）。由“医保事务中心”对各社区卫生服务中心的医保经费使用按照“五合理”即“合理检查、合理用药、合理治疗、合理住院、合理收费”和“依法执业”的情况进行考核，依据考核结果与年度医疗保险基金的核拨挂钩。

图2 上海市杨浦区社区卫生服务工作考核指标体系

表1 杨浦区社区卫生服务中心公共卫生常规性工作考核

表2 杨浦区社区卫生全科团队服务数量考核项目

表3 杨浦区社区卫生服务中心医疗保险工作考核指标体系

2.3 收支两条线经济运行考核与监管

收支两条线经费监管按照《杨浦区社区卫生服务中心收支两条线管理暂行办法》、《杨浦区社区卫生服务中心业务收支两条线管理实施操作流程》、《杨浦区社区卫生服务中心委派财务会计和业务工作试行双重管理的若干规定》、《杨浦区卫生事业单位委派财务会计人员实施细则》执行，所用考核表有：杨浦区医疗卫生单位委派会计人员年度工作目标考核表、杨浦区医疗卫生单位对委派会计人员年度工作考核表、杨浦区社区卫生服务中心业务收支两条线资金拨付申请审核表和杨浦区社区卫生服务中心预算申请与审批表等。

3 讨论

3.1 收支两条线四要素

社区卫生服务收支两条线必须符合“四要素”,即收入与支出的账户必须分设，支出必须实施预算制，预算执行过程必须有考核和监管制度，必须注重绩效管理。在收支两条线机制的引导下，社区卫生服务中心重新定位为社区居民健康“守门人”的各项职责，积极改革内部运行机制，建立以工作数量、工作质量、居民满意度及医保经费使用“五合理”为主要指标的人员考核分配激励机制，切断了医务人员收入和医药的直接联系，促进一线医务人员在满足群众医疗卫生需求、提高工作质量、降低医疗费用等的主观能动性，保证政府的公共卫生经费合理地使用在公共卫生服务的提供上、有限的医保经费合理地用于医疗服务的“保基本、广覆盖”上。

3.2 收支两条线要注重绩效

实施“收支两条线”管理后，有人担心“大锅饭”的重演，降低社区卫生服务机构工作人员的积极性[2]。为此，强化了社区卫生服务中心综合经济运行管理，建立一整套考核监管制度尤为重要，同时要发挥社区卫生机构管理者的作用，明确工作责职，在合理范围内给予经费的“自由”使用权，让他们在社区的绩效考核和分配中起主导作用，并与其收入挂钩。我们体会社区卫生机构管理者的作用发挥如何是社区卫生机构实施收支两条线和绩效管理成功的关键。这样真正从制度上改变了社区卫生服务中心的市场化倾向及以收入安排支出和奖励的核算模式，又发挥其作为社区居民健康“守门人”职责的主观能动性。

[1]金其林,陈风华,王颖丽等,上海市杨浦区社区卫生服务综合改革的核心内容与目标[J].中国医院,2008,12(6):53-54

[2]陈玉梅,黄志强.社区卫生服务机构实行“收支两条线”管理的冷思考[J].地方财政研究,2007,8(8):47-48.