脂肪栓塞综合征患者凝血及纤溶系统变化观察

刘微丽

(江苏省扬州市第一人民医院 ICU,江苏扬州,225000)

脂肪栓塞综合征(FES)是骨科临床上较为严重的一种并发症,多见于长骨骨折和骨盆骨折,死亡率10%～15%,目前尚无特效治疗。重症FES患者全身多处血管发生栓塞,尤其是肺血管及脑血管,常表现为顽固的低氧血症及程度不等的脑功能损害。本文通过对患者血浆中纤维蛋白原(Fbg)、D-二聚体(D-D)、组织型纤溶酶原激活物(t-PA)、纤溶酶原激活物抑制物(PAI-1)的测定,观察FES患者凝血及纤溶系统的变化,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于辽宁省海城市正骨医院、辽宁省大连市中医医院、江苏省扬州市第一人民医院,患病组选择2000年12月～2O09年12月骨折后继发FES患者 14例,男12例,女2例,年龄 20～97岁,平均34.9岁,其中股骨骨折8例,股骨并骨盆骨折2例,股骨并胫骨骨折1例,胫腓骨骨折3例,病例符合1974年Gurd[1]提出的脂肪栓塞综合征的临床诊断标准,其中成活病例12例,死亡2例,呼气机支持时间(7±4.5)d,住ICU时间(15±8.6)d。对照组6例,男 5例,女1例,年龄20～40岁,平均33.8岁,其中股骨骨折4例,胫腓骨骨折2例。

1.2 采血方法

14例FES患者于发病当日及此后1周内,每日早晨6～7时,静息状态下取肘静脉血;对照组于骨折当日及此后1周内,以同样方式取血。根据检测指标的要求做抗凝处理,分离血浆,及时检测或-20℃冰冻保存待检。

1.3 检测方法及试剂

采用免疫比浊法定量测定Fbg、D-D水平,试剂盒购自德国Didedeh Dhring Mardurg公司,采用ELLSA法定量测定t-PA、PAL-1水平,试剂盒购自上海太阳生物技术公司,操作过程严格按照药盒说明书进行。

2 结 果

观察组发病2d内血浆Fbg、t-PA含量低于对照组(P<0.05),PAI-L、D-D含量高于对照组(P<0.05),发病3～5d趋于恢复。血浆 Fbg、D-D、t-PA、PAI-L含量检测见表1。

表1 2组患者病后不同时间血浆Fbg、D-D、t-PA、PAI-1含量比较

3 讨 论

人血浆纤维蛋白原(Fbg)是由肝细胞合成、分泌的一种糖基化蛋白,也是一种高度异质性的凝血蛋白,其最重要的生物学功能之一,是能够形成血凝块;而D一二聚体是Fbg降解产物中的最小片段,分子量为180 kDa,体内半衰期为8 h,它的增高提示有微血栓形成,也提示继发性纤溶性增强,可作为高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。脂肪栓塞综合征(FES)早期出现Fbg下降,可能与脂肪小滴阻塞肝脏血管引起缺血缺氧,导致Fbg合成、分泌减少有关,另一方面由于微血栓的形成而消耗了一定量的Fbg。

人血浆组织型纤溶酶原激活物(t-PA)及其快速抑制物(PAI-1)是反映体内纤溶活性的另一个指标,它们主要来源于血管内皮细胞,被称之为内皮细胞的标记物[2]。其中,t-PA是由血管内皮细胞合成的一种精氨酸蛋白酶,是纤溶系统中的主要激活剂,它在血液中的含量及活性大小能直接反映纤溶系统的功能。PAL-L是t-PA的抑制物,能快速地与t-PA结合形成L:L的复合物,使t-PA失活。血管内皮细胞、平滑肌细胞与血小板等均能合成PAI-L。在生理情况下,血液纤溶系统与凝血系统处于相对平衡状态,2者对人体纤溶系统的调节起着保护血管的完整性和畅通血管的作用,当纤溶活性降低时,凝血活性增强,t-PA与PAI一1的动态平衡对维持血浆纤溶系统的稳态起决定作用。现已发现,各种血栓性疾病均存在纤溶功能的异常。Ose0ff等[3]曾报道,静脉栓塞时,血浆内t-PA含量初期升高,是一种应激反应,当栓塞继续时,血t-PA含量则呈明显下降趋势,而PAI-1活性则上升。但FES非血栓性疾病,患者早期血浆t-PA活性较正常人降低,而PAI-1活性则显著增高,可能由于:脂肪小滴阻塞肺血管、脑血管、皮肤毛细血管后,引起广泛血管内皮细胞损伤,t-PA合成、贮存、释放减少;发病初期的应激保护性溶栓机制启动,消耗大量t-PA;而PAL-L作为急性反应蛋白,由内皮细胞大量应激性释放,血浆中PAL-1活性的大量增加使t-PA进一步降低;脂肪栓塞导致血管内膜损伤使血小板活性增加,血小板a颗粒可释放出大量PAI-L。患者病后3～5天纤溶系统趋于恢复,可能与FES本身为自限性,病程较短,非血栓性疾病有关。

目前尚无1种药物能直接溶解脂肪栓子,均以对症治疗为主[3],伴有严重ARDS、DIC的患者死亡率较高,是否给予抗凝治疗尚有争议,有人认为小剂量肝素可激活脂蛋白一脂酶,使血中游离脂肪酸含量上升,而游离脂肪酸的释放反可引起一系列连锁反应[4],对患者无益。通过本组病例可以看出:FES早期存在凝血及纤溶系统功能障碍,为是否行抗凝治疗提供一定依据,但因病例数较少,结果有待进一步观察。

[1]Gurd A R,WiLson.The fat enhoLism syndrome[J].J Bona Joint Surg,1974,56:408.

[2]LoscaLzo J,BraunwaLd E.Tissue pLasminogen activator[J].N Engi J Med,1998,19:925.

[3]韩 健.骨科重症病人脂肪栓塞综合征的诊治[J].实用骨科杂志,2003,9(3):274.

[4]史朝红.脂肪栓塞综合征治疗[J].现代中西医结合杂志,2008,17(20):3232.