重症监护病房呼吸机相关性肺炎的病原菌分布及耐药特点

卜春红,王 燕,郑国立,朱孝芹

(承德医学院附属医院,河北承德 067000)

机械通气作为重症监护病房(ICU)抢救危重患者的重要措施,已广泛用于临床；呼吸机相关性肺炎(VAP)是实施机械通气时的常见并发症,也是影响患者预后的主要因素之一[1]。因此,改善患者预后的关键是确定 VAP的病原菌,以指导抗菌药物的合理应用。2007年 10月 ～2009年 10月,我们回顾性分析了我院 ICU中 VAP患者的病原菌分布及耐药特点,旨在为其临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 VAP患者 108例,男 70例、女 38例,年龄 16～90岁、平均 55岁。基础疾病为慢性阻塞性肺疾病 25例,创伤及外科术后 26例,脓毒症 18例,脑血管疾病 16例,心血管疾病 10例,神经肌肉疾病 6例,中毒 4例,其他疾病 3例；VAP诊断均符合 1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)标准[2],患者使用呼吸机时间 ＞48 h,X线胸片有新的或进行性增大的肺部浸润阴影,有肺部实变体征和(或)闻及湿罗音；同时具备下列条件之一:外周血 WBC＞10.0×109/L或 ＜4.0×109/L、伴或不伴核左移,体温 ＞37.5℃,呼吸道有脓性分泌物,从分泌物中培养出新的病原菌。

1.2 病原菌检查方法 ①标本采集、分离培养及鉴定:采用 1次性无菌集痰器或纤维支气管镜防污染毛刷吸取下呼吸道分泌物,置灭菌容器内立即送检。采用全自动微生物分析仪进行病原菌鉴定。②药敏试验:采用纸片扩散法进行药敏试验,按照美国临床实验室标准化委员会制定的最新规则及标准进行药敏结果判断。

1.3 统计学方法 应用 SPSS10.0统计软件,计数资料比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 本组从痰及气道分泌物中共分离出病原菌 168株,其中 G-杆菌 124株(73.8%),包括鲍曼不动杆菌 36株(21.4%)、铜绿假单胞菌32株(19.0%)、嗜麦芽窄食单胞菌 15株(8.9%)、大肠埃希菌 8株 (4.7%)、肺炎克雷伯菌 7株(4.2%)、黄杆菌 5株(3.0%)、洋葱伯克霍尔德菌5株(3.0%)、奇异变形杆菌 4株(2.4%)、弗劳地枸橼酸杆菌 3株(1.8%)、粪产碱杆菌 3株(1.8%)、其他 6株(3.6%)；G+球菌 30株(17.9%),包括金黄色葡萄球菌 23株(13.7%)、溶血性葡萄球菌 4株(2.4%)、屎肠球菌 3株(1.8%)；真菌 14株(8.3%),包括热带念珠菌 5株(3.0%)、白色念珠菌 9株(5.3%)。

2.2 主要 G-杆菌的耐药率 见表1。

2.3 金黄色葡萄球菌的耐药率 本组 23株金黄色葡萄球菌均产生 β内酰胺酶,其表型菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),对氨苄西林、庆大霉素、青霉素、苯唑西林、红霉素、克林霉素、四环素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率为 100%。

3 讨论

随着重症呼吸监护技术和机械通气技术的迅速发展,8%～28%的 ICU患者可发生 VAP,其不仅易发生多种并发症,延长住院时间,增加医疗费用,而且病死率达 24%～76%[3]。

表1 主要G-杆菌的耐药率(%)

本组 ICU中 VAP患者感染的病原菌 73.8%为G-杆菌,与文献报道相近[4]；其中首位鲍曼不动杆菌占 21.4%,其次是铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌,与全国连续 7 a监测的铜绿假单胞菌为首位的结果不一致。近年文献报道,鲍曼不动杆菌有上升趋势。鲍曼不动杆菌感染率升高原因可能为:①临床广泛应用大量广谱抗生素杀灭敏感致病菌,使较耐药的鲍曼不动杆菌存活。②95%的鲍曼不动杆菌产生头孢菌素酶[5],造成其对头孢菌素广泛耐药。③因机械通气患者留置胃管,致胃肠功能下降,胃肠道内寄殖菌随胃液反流入气道,使细菌移位,发生胃肺途径的细菌定植[6]。④呼吸治疗器械污染、环境和医务人员之间的交叉感染、应用机械通气时间延长等,均可增加院内感染。本组结果显示,非发酵菌是 ICU中 VAP患者的主要病原菌。非发酵菌多属机会致病菌,因其细胞壁通透性障碍,故易对多种抗菌药物产生耐药。由此提示,对使用呼吸机的ICU患者应加强无菌操作,避免长期使用广谱抗生素,以防非发酵菌感染致 VAP。

本组药敏试验显示,除亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦外,鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽杆菌对其他抗菌药物的耐药率均较高；其耐药机制复杂,可能在使用抗菌药物过程中发生获得性耐药,或多种耐药质粒共存致多重耐药菌株,给临床治疗中选择抗菌药物造成一定困难。本组铜绿假单胞菌和嗜麦芽杆菌对头孢他啶的耐药率相对较低。另外,本组检出金黄色葡萄球菌 23株(占13.7%),与文献报道相近[7]；该菌对万古霉素均敏感,对甲氧西林的耐药率达 100%。因此认为,对 MRSA感染的首选抗菌药物是万古霉素；除此之外,应尽量减少侵袭性治疗,严格消毒隔离制度,加强医护人员的洗手制度。

总之,本研究显示 ICU患者的 VAP发生率较高,病原菌耐药较严重。因此,在临床工作中注意无菌操作,制定恰当的抗菌措施,密切监控 VAP感染病原菌及其耐药性变化,对降低 VAP发生率有重要临床意义。

[1]王辉,陈民钧.1994～2001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁[J].中华医学杂志,20(5):385-390.

[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[3]Jena CJ,Fagon JV.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,165(7):867-903.

[4]徐亚平,陈文肖,郭蓉英.老年住院患者院内感染肺部病原菌分布[J].江西医学院学报,2006,46(2):110-112.

[5]军张民,吴坚,陈民钧,等.鲍氏不动杆菌 5年耐药性检测结果分析[J].中华医学检验杂志,1999,22(1):51-53.

[6]Maquette CH,Herengt F,Mathieu D.Diagnosisof pneumonia inlly ventilated patients[J].Am Rev Respir Dis,1993,147(1):211-214.

[7]王晓麒,杨吉琴.重症监护病房呼吸机相关性肺炎细菌分布极耐药性分析[J].宁夏医学杂志,2007,29(1):50-51.