我院2007年3月～2008年3月肝病住院患者抗菌药物应用调查分析

段 蓉，王瑞臣，闫 晨，李正翔（天津医科大学总医院，天津市 300052）

抗菌药物对治愈疾病起着至关重要的作用，但不合理应用所引起的耐药菌株产生和不良反应的发生严重影响了临床治疗的效果，甚至会危及患者的生命安全[1]。因此，如何加强抗菌药物合理应用，已成为广大医师和患者关注的重点与焦点。肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，肝病患者抗菌药物应用是否合理更应引起重视。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按病历号随机抽取我院2007年3月～2008年3月消化科肝病住院患者200例，填写调查表。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，设计调查表。调查内容包括：（1）患者基本情况：病历号、性别、年龄、入院时间、出院时间、住院天数、诊断及预后情况；（2）用药情况：抗菌药物名称、剂型、规格、给药途径、用药剂量、用药起止时间、用药目的、病原菌送检情况；（3）其他情况：合并用药情况、有无与用药相关的不良反应记录等。限定日剂量（DDD）数据来自2005年版《中国药典·临床用药须知》及《新编药物学》（第15版）。DDD是世界卫生组织推荐的用于研究药物应用合理性的指标，该指标以健康成人每日常用剂量为标准，将临床应用的药物剂量换算成累积DDD值。以药物利用指数（DUI）数据作为评价药物是否滥用的指标，其计算公式[2]为：DUI＝总用药量/（DDD×用药天数）。选择应用频率列前10位的药品进行统计，DUI＞1为用药不合理，DUI≤1为用药合理。所有数据经SPSS 14.0统计学软件处理。

2 结果

2.1 患者基本情况

本次调查中，男性113例，女性87例；年龄16～87岁，平均（61.11±14.84）岁。其中，50～80岁者145例，占72.50%。住院时间为2～139 d，平均（23.80±21.32）d。预后情况：治愈4例，好转141例，未愈13例，转院1例，自动出院30例，死亡11例。患者病种情况统计见表1、表2。

2.2 抗菌药物品种

本次调查的200例肝病住院患者中，136例应用抗菌药物，应用率为68.00%。应用的抗菌药物涉及7类24种，包括：青霉素类（2种）、头孢菌素类9种（第1代头孢菌素类2种，第2代头孢菌素类3种，第3代头孢菌素类4种）、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（3种）、氨基糖苷类（1种）、大环内酯类（3种）、喹诺酮类（3种）、硝基咪唑类（3种）。头孢菌素类药中，以第3代头孢菌素类药为主（38例，占80.85%）。各类抗菌药物种类、应用例数及构成比统计见表3。

2.3 抗菌药物应用目的和给药途径

给药途径主要以静脉滴注（76.47%）为主，给药途径为口服者6例，占4.41%。给药途经与用药目的及构成比统计见表4。

2.4 抗菌药物的预防性应用

本次调查发现，多应用喹诺酮类药预防感染发生（25例），占预防性用药患者的64.10%。应用时间为3～4 d，2例应用10 d以上。预防性应用抗菌药物种类、例数及构成比统计见表5。

表1 肝功能异常患者病种分类及构成比Tab 1 Classification and constituent ratio of patients with abnormal liver function

表2 肝功能异常患者合并疾病分类Tab 2 Classification of complication in patients with abnormal liver function

表3 抗菌药物种类、应用例数及构成比统计Tab 3 Category of antimicrobials，number of samples and its constituent ratio

2.5 药物联用情况

本次调查的200例患者中，136例应用抗菌药物，其中单用102例，占75.00%；34例二联用药，占25.00%。二联用药者中，6例为间隔二联用药。抗菌药物二联用药情况统计见表6。

表4 给药途径、用药目的及构成比统计Tab 4 Route of administration，medication purpose and its constituent ratio

表5 预防性应用抗菌药物种类、例数及构成比统计Tab 5 Category of prophylactic application of antimicrobials，number of samples and its constituent ratio

2.6 细菌培养送检率

136例应用抗菌药物的患者中，35例送检细菌培养，占25.74%，在治疗性应用抗菌药物患者中占36.08%。其中，痰培养25例/次，血培养9例/次，腹水培养8例/次，便培养5例/次。腹水培养与血培养均为阴性；痰培养结果以草绿色链球菌（10例/次）、干燥奈瑟氏菌（9例/次）感染为主，个别患者有铜绿假单胞菌（3例/次）、洛菲不动杆菌（1例/次）、鲍曼不动杆菌（1例/次）感染，另有真菌感染；便培养结果以大肠埃希菌（5例/次）感染为主，同时也有奇异变形杆菌（2例/次）、阴沟杆菌（1例/次）感染。在药物选择上，皆根据培养结果和药敏试验选用敏感抗菌药物治疗，多为喹诺酮类药和头孢菌素类药，预后效果良好。

表6 抗菌药物二联用药情况统计Tab 6 Utilization of antimicrobials combination

2.7 用药频度（DDDs）与DUI情况

DDDs排序列前10位的抗菌药物及其DUI统计见表7（表中所列药品均为注射剂）。

表7 DDDs排序列前10位的抗菌药物及其DUI统计Tab 7 Top 10 antimicrobials in the list of DDDs and its DUI

2.8 不良反应情况

本次调查中，有3例患者出现抗菌药物不良反应，其中2例为应用左氧氟沙星后发生过敏反应，全身不适；1例应用左氧氟沙星后感到胃部不适。不良反应发生率为2.21%。

2.9 合并用药情况

本次调查中，合并应用抗病毒药6例；应用抗真菌药6例；应用肝脏辅助药133例，涉及药物8种，分别为还原型谷胱甘肽（104例）、腺苷蛋氨酸（22例）、精氨酸（11例）、乳果糖（14例）、多烯磷脂酰胆碱（40例）、促肝细胞生长素（2例）、双环醇（3例）、硫普罗宁（45例）。

3 分析与讨论

本次调查的200例肝病住院患者中，136例应用抗菌药物，应用率为68.00%，与卫生部《医院感染管理规范》（低于50%）和世界卫生组织（低于30%）的要求尚存在差距。所选用的抗菌药物中，喹诺酮类、头孢菌素类、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂和硝基咪唑类药应用较多。头孢菌素类药中，以应用第3代头孢菌素类药为主（38例，占应用头孢菌素患的80.85%），这可能与本次调查中34例患者合并自发性腹膜炎有关。选用第3代头孢菌素类药符合预防和治疗自发性腹膜炎的用药原则[3]。

肝脏是许多抗菌药物代谢的场所，肝病患者选用抗菌药物尤其应注意避免对肝脏的损害，肝功能不全者选用β-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素类、多粘菌素和磷霉素等较为安全[2]。本次调查中选用的多种抗菌药物，如头孢噻肟、阿洛西林、阿奇霉素、替硝唑、甲硝唑等，肝病患者应用时需根据病情状况注意调整剂量。本次调查表明，我院肝病住院患者以老年人居多，50～80岁者145例，占72.50%，更应根据患者的感染情况、肝肾状况，合理选用抗菌药物，并及时调整剂量。

有研究表明，我国住院患者抗菌药物应用率高的原因，是预防性用药过滥，占66.14%[4]。本次调查显示，我院肝病住院患者预防性应用占应用抗菌药物者的28.68%，仅占总肝病住院患者的19.50%。这与肝病医师规范应用抗菌药物、严格掌握抗菌药物应用指征有关。《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）指出：预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。医师不宜过分依赖抗菌药物预防感染。本次调查中，多应用喹诺酮类药预防感染发生（25例，占64.10%），预防性应用抗菌药物多为3～4 d，仅2例应用10 d以上。因而，预防性选用抗菌药物时，一定要有针对性，但还需进一步加强抗菌药物的预防性应用管理，严格控制其用药时间。

抗菌药物联用情况，单用102例，占75.00%；34例为二联用药，占25.00%。《指导原则》要求，抗菌药物联用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。本次调查中，主要的联用方式为硝基咪唑类+喹诺酮类，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂+硝基咪唑类，头孢菌素类+硝基咪唑类。说明医师在临床应用抗菌药物时，考虑到使各类抗菌药物相互协同作用，以扩大抗菌谱。但如此联用抗菌药物无针对性，会导致细菌耐药性的产生，可能会增加日后治疗的难度。《指导原则》也指出：用于预防1种或2种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。需要加以关注的是，繁殖期杀菌剂（青霉素类）与速效抑菌剂（大环内酯类）合用具有拮抗作用；繁殖期杀菌剂（头孢菌素类）与静止期杀菌剂（氨基糖苷类）合用虽有协同作用，但会增加肾毒性。因而，在临床应用时应予以关注，尽量避免抗菌药物不合理联用。

由表6可知，大多数抗菌药物的DUI≤1，说明我院用药基本合理。但左氧氟沙星、莫西沙星、依替米星的DUI＞1，可能是由于用药剂量较大，时间过长引起的，且依替米星在肝病患者中应用应适当调整剂量。当然，只统计DDDs与DUI也存在着一定的片面性，只能在药物剂量方面有一定的提示，并不能全面、客观反映药物选用是否合理，因为细菌耐药性的增强对抗菌药物用量增大也有很大的影响[5]。

我院应用抗菌药物者细菌培养标本的送检率仅为25.74%。根据培养及药敏试验结果选用抗菌药物，抗感染治疗效果良好。但由于送检率较低，抗菌药物的选用在总体上仍存在不合理现象。有研究[4]表明，感染部位和致病菌明确，抗菌药物的有效率达88.8%；感染部位和致病菌都不明确，则有效率只有37.5%。在感染部位和致病菌明确的前提下，根据抗菌药物的抗菌谱、不良反应、药动学和药效学特点，选择敏感、有效的抗菌药物[1]，可有效提高抗感染治疗的有效率，避免医院内耐药菌株的产生，并减轻患者的经济负担。因而，加强对感染性疾病正确、及时的病原学诊断，是抗菌药物合理应用的前提与保障。

本次调查中，有3例患者出现抗菌药物不良反应，其中2例患者为应用左氧氟沙星后发生过敏反应，全身不适；1例患者应用左氧氟沙星后感到胃部不适。不良反应发生率为2.21%。一些抗菌药物会产生肝、肾毒性等多方面不良反应，对于肝病患者应用抗菌药物，更应加强对其肝功能指标的监测，避免药物性肝损害的发生。抗菌药物诱发的肝损害大致可分为2类：（1）与剂量有关的可预测的损害；（2）属于特异反应的肝脏损害，难以预测，很少与剂量有关。肝病患者选用抗菌药物，应对抗菌药物品种、剂量、应用时间、给药途径等方面均应予以关注[6]，以合理应用。

综上，本次的调查结果显示，我院肝病住院患者应用抗菌药物基本合理，但还存在着一些问题。因此，有必要进一步加强抗菌药物应用管理，以减少不合理用药，促使抗菌药物在肝病患者中的应用真正做到安全、有效、经济、合理。

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