格拉司琼复合利多卡因静脉预处理减轻异丙酚所致注射痛和呕吐的临床观察

傅海青

（浙江舟山人民医院麻醉科，舟山市 316000）

异丙酚作为一种常用的静脉麻醉药，有很多优点，如诱导平顺、起效迅速和麻醉后苏醒时间短等诸多优点，但临床过程中也有一些缺陷。其中，注射中产生局部疼痛是最主要的缺陷[1]。临床已经尝试采取各种不同措施来减轻异丙酚注射痛的发生，如将制剂冷却使用、稀释使用、或者配合其它各种药物使用；其中，以联合局麻药利多卡因为最常用[2]。笔者采用随机、对照、双盲的临床试验研究方法，以特异性5-HT受体拮抗药格拉司琼复合局麻药利多卡因进行静脉预处理，观察这种措施减轻异丙酚静脉注射过程中产生注射痛的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期行腹腔镜胆囊摘除手术患者400例，美国麻醉学会（ASA）术前患者情况评级[1]I～Ⅱ级，所有病例既往均无药物过敏史，尤其是特异性5-HT受体拮抗药格拉司琼、局麻药利多卡或异丙酚过敏史，所有病例均没有合并外周血管相关疾病、无合并慢性疼痛综合征或无外周和中枢神经系统疾病史，并排除在术前24 h内有口服止痛药或接受了其他镇痛治疗的患者。随机分为对照组（A组）、利多卡因组（B组）、格拉司琼组（C组）和格拉司琼复合利多卡因组（D组）4组，每组100例。静脉预处理液分别为：A组氯化钠注射液3 mL；B组利多卡因20 mg；C组格拉司琼2 mg；D组2 mg格拉司琼和20 mg利多卡因混合液。4组中，药液不足3 mL的均以氯化钠注射液稀释为3 mL。本研究经本院医学伦理委员会批准，并已与患者签定知情同意书。

1.2 所用药品

特异性5-HT受体拮抗药格拉司琼为西安力邦制药有限公司所生产的盐酸格拉司琼注射液（3 mg/3 mL），利多卡因选用重庆太极制药有限公司生产的10 mL包装规格的利多卡因，异丙酚采用西安力邦制药有限公司所生产的20 mL包装规格普鲁泊福。本研究中的全部配置和使用均在室温下进行（20℃左右）。

1.3 麻醉方法

全部患者在术前6 h禁食，术前停用其它药物，入手术室后常规鼻导管吸氧（1～3 L·min－1）。连接监护仪连续监测心电图（ECG）、血压、血氧饱和度（SpO2）等。在手背浅静脉建立静脉通道，置人20 G套管针推注5 mL氯化钠注射液后固定备用。为了减少局部器官静脉所含血液对药物的稀释，所有患者在麻醉前均先关闭输液通道，并将上臂高举15～20 s。然后将患者前臂结扎以阻断该患肢局部的回流静脉，首先缓慢（1 min）注射预处理液3 mL后将止血带松开，开始注射异丙酚，推注速度为0.5 mL·s－1。在注入量达到患者全部预计用药量的1/4时（约2 mg·kg－1），开始对患者注射部位局部进行疼痛情况评分[1]，继续给予药物剩余量以及2～3 mg·kg－1芬太尼、2 mg·kg－1琥珀胆碱、0.05 mg·kg－1咪唑安定诱导插管后开始进行手术。术中以七氟醚、瑞芬太尼、维库溴铵进行维持麻醉，监测患者血压、ECG、SpO2调节异丙醇的用量。术后60 min开始随访局部疼痛情况。主要内容为：是否产生局部疼痛，有无红肿、风团产生等各种反应，同时还要关注患者是否产生寒战、头晕、头痛、呕吐等状况。为了避免偏倚产生，本研究中由一名高年资麻醉医师负责并完成所有药品的配置，另一名医师专职负责给药、局部疼痛评分和对患者进行术后不良反应情况的随访观察。

1.4 注射局部疼痛的评估

对患者注射部位产生的局部疼痛选用最常用的ASA评分系统进行评分[1]。其中，患者经询问后主诉无疼痛者为0分；疼痛存在，但是患者无任何表情和行为的异常表现者为1分；不经医生询问即明确表示局部疼痛的存在，或者主诉存在疼痛并同时伴有轻度行为和表情的异常者为2分；主诉存在疼痛且有手臂退缩、面部流泪和痛苦等表情者为3分。在整个注射过程中及时对患者诉说的疼痛级别进行准确记录。

1.5 统计学方法

本研究中对所有各组全部数据均用统计学软件SPSS 13.0进行统计学分析处理，对所有计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 研究结果

2.1 各组病例一般情况及各组病例用药情况比较

A、B、C、D组患者年龄、体质量等差异无统计学意义；术中各组患者所注射的异丙酚的用量差别也无统计学意义，详见表1。

表1 各组病例一般情况及各组病例用药情况比较Tab 1 Comparison of general information and medication condition among those groups

2.2 异丙酚注射痛发生情况

各组患者注射痛程度及发生率见表2。

表2 各组异丙酚注射痛发生情况比较（n，%）Tab 2 Comparison of propofol injection pain among those groups（n，%）

B、C、D组与A组比，未产生注射痛的病例数较多，产生重度注射疼痛的病例数较少，各组与A组间注射痛发生的数量和程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。D组与B、C组比较，不产生注射痛的病例数较多，产生中度注射疼痛的病例数较少，各组间注射痛发生的数量和程度比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组与C组组间比较，注射痛发生的数量和程度差异无统计学意义（P＞0.05）。

所以，笔者认为B、C、D组方法与A组方法比较发生异丙酚局部注射痛程度较轻，3种方法均可有效减轻异丙酚局部注射痛的产生，其中以D组进行静脉预处理的效果更好。

2.3 各项指标比较

与术前比较，A组和B、C组收缩压（SBP）、舒张压（DBP）较术前均稍有下降，但无显著性差异（P＞0.05）；心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）较术前明显下降（P＜0.05）；D组SBP、DBP、HR及SpO2较术前均明显下降（P＜0.05），B、C、D组与A组比较，SpO2较术前均明显下降（P＜0.05），D组术后SpO2低于格B、C组（P＜0.05），详见表3。

2.4 术后不良反应

全部病例在术后1 h开始进行随访，D组恶心呕吐和寒战发生率低于B组和C组（P＜0.05），结果见表4。

表3 各项指标比较Tab 3 Comparison of KPIs

表4 各组术后不良反应比较（n，%）Tab 4 Comparison of adverse reaction after operation（n，%）

3 讨论

3.1 异丙酚产生注射痛的机制

异丙酚是一种新型的非巴比妥类静脉全麻药，它对心血管有负性肌力、负性传导及负性变时的作用；对外周血管有直接扩张作用，降低外周血管阻力；对肺循环影响不明显。但是，该药在静脉注射中产生局部疼痛是其最大的缺点。目前，研究认为异丙酚注射局部产生注射痛可能是因为异丙酚对血管壁疼痛感受器的直接刺激作用，也有可能是因激活缓激肽系统导致各种致痛细胞因子等介质的释放进而对血管内痛觉感受器产生刺激等。有研究[2]表明，通过降低给药速度、给予不同的载液进行异丙酚冲洗减少药物在血管内皮上的滞留时间、稀释药物的浓度、降低异丙酚保存和注射的环境温度、镇痛药物与异丙酚混合注射等方法干预，可明显降低异丙酚注射局部产生注射痛的发生率，各种措施中以局麻药利多卡因的复合效果最为明显[3，4]。

3.2 目前对异丙酚注射痛的预防

目前有很多的方法用于预防异丙酚注射痛，包括与利多卡因、硫酸镁等混合注射，注药前静注芬太尼、非甾体类抗炎药等。其他方法还可以通过降低异丙酚温度、应用载液、加快注药速度、稀释药液、选择较粗的肘前静脉给药等减轻异丙酚注射痛[5]。

3.3 格拉司琼复合利多卡因防治异丙酚注射痛的机制

目前，有效预防异丙酚注射痛的方法是用利多卡因混合异丙酚静脉注射[6]。利多卡因又名赛罗卡因（xylocaine），是目前应用最多的局麻药，可用于多种形式的局部麻醉，主要用于传导麻醉和硬膜外麻醉[7]。利多卡因进行静脉预处理后再给予异丙酚，能有效降低异丙酚注射痛的发生和减轻疼痛的程度[8]。格拉司琼是一种特异性5-HT受体拮抗药，对因手术引起的恶心和呕吐具有良好的预防和治疗作用。近年研究表明[9，10]，格拉司琼还具有抗伤害性疼痛的作用。其发生作用的机制可能是通过阻断痛觉传导信号通路相关的Na+通道以及作用于5-HT受体。本试验中，应用格拉司琼和利多卡因后注射部位注射痛的发生率显著低于对照组，说明格拉司琼与利多卡因均可较好的减轻异丙酚应用过程中所发生的注射部位局部注射痛。其中，格拉司琼复合利多卡因组注射局部发生注射痛的发生率比单用格拉司琼、利多卡因组均低，说明格拉司琼与利多卡因同时应用进行静脉预处理能取得更好的降低局部注射痛的效果。另外，格拉司琼组及格拉司琼复合利多卡因组术后各种不良反应，如呕吐、寒战等发生率也显著低于对照组和利多卡因组，这与格拉司琼通过拮抗中枢化学感受区及外周迷走神经末梢的特异性5-HT受体，抑制恶心、呕吐的发生相关[11]。

综上所述，特异性5-HT受体拮抗药格拉司琼复合局麻药利多卡因进行静脉预处理很好的降低异丙酚注射局部注射痛的发生以及疼痛程度，还具有预防术后发生寒战、呕吐、恶心等各种不良反应的能力，具有比较好的临床应用价值。但因样本及条件限制，临床应用尚需进一步证实。

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