X线摄影和超声检查对早期乳腺癌诊断的价值

黄群英张海霞韩莘野

近年来乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势,目前已经高居女性恶性肿瘤的首位。对一些早期发现的乳腺癌可选择性实行保乳手术,从而提高患者术后生存质量。而影像学检查是发现早期乳腺癌必不可少的重要手段[1]。本文对27例(病灶直径≤2.0cm)经病理证实的早期乳腺癌进行回顾性分析,就目前临床常用的X线乳腺摄影(MMG)和彩色多谱勒超声(US)检查单独及联合应用进行对比,以期进一步降低早期乳腺癌影像诊断的漏诊率。

方 法

1.临床资料

200 8年8月至2009年10月间经病理证实的27例早期乳腺癌患者(病灶直径≤2.0cm),均为女性、单侧病变,在我院同时行MMG及US检查。年龄最大者81岁,最小者34岁,平均年龄53岁。27例患者中17例因乳房扪及肿块主动就诊,4例经普查发现,3例因乳头溢液而就诊,2例为高危人群逐年随访而发现,1例因乳头湿疹样改变而就诊。

2.X线乳腺摄影和彩色多谱勒超声检查

X线乳腺摄影采用全视野数字化X线乳腺摄影(full—field digital mammography,FFDM),机型:GE公司Senographe 2O00D,常规拍摄头尾位(CC位)及内外斜位(M LO位),必要时加拍侧位。彩色多谱勒超声检查采用2D TAS CDFI超声仪,探头频率10MH z,患者取仰卧位,常规探查双侧乳腺,观察病灶大小形态、内部回声、有无微钙化及衰减、病灶内部和周围血流信号形态、分布情况。

结 果

1.病理结果及分布情况

27例经病理证实的早期乳腺癌中,病灶平均大小13mm(范围8～20mm),其中导管原位癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)15例,DCIS伴微浸润11例,Parget病1例。27例中17例病灶位于左侧乳房,10例病灶位于右侧乳房。其中位于外上象限者11例,外下象限者3例,内上象限者5例,内下象限者 2例,乳晕周围者6例。

2.X线乳腺摄影和彩色多谱勒超声诊断(表1)

X线乳腺摄影准确诊断了27例早期乳腺癌中的23例(85.2%),其余4例未检出者有3例乳腺组织相对较致密,另1例因乳腺较小,病变部位较深,摄片时病变部位未拍入,这4例中的2例由US诊断为乳腺癌。彩色多谱勒超声检查同样准确诊断了23例(85.2%),漏诊的4例患者中仅有1例临床检查发现乳头结痂,其余均无症状,而这4例患者的X线乳腺摄影均表现为成簇、细小、多形钙化,提示为乳腺癌可能,结果有3例病理诊断为导管内癌 (病理分期为0期),另 1例为Parget病。

联合应用X线乳腺摄影和超声检查,准确诊断了25例(92.6%)早期乳腺癌患者,高于单项检查的诊断准确率(85.2%)。

3.本组早期乳腺癌的X线征象

23例MMG检查阳性病例中,17例(73.9%)存在成簇细小钙化,其钙化细小且不规则,钙化数目均大于5枚/cm 2(图1);5例(21.7%)表现为边界不规则的不对称密度增高影(图2);3例(13.0%)显示为局部腺体结构紊乱(图3A);5例(21.7%)邻近血管影增粗;仅10例(43.5%)存在上述两种以上X线征象。无特异性X线表现者4例(14.8%)。

4.本组早期乳腺癌的超声表现

23例US检查阳性的早期乳腺癌病例中,表现为低回声占位11例 (47.8%),其中7例病灶形态不规则、界限欠清晰;囊实性占位1例,探及细小强光点2例,表现为腺体结构紊乱者11例(47.8%),引出血流者4例(图 3B),无特异性表现者4例(14.8%)。

表1 27例早期乳腺癌患者的乳腺X线摄影及超声检查结果

讨 论

迄今,早期乳腺癌尚无统一的定义。目前有两种观点即:临床早期癌和病理组织学早期癌,前者包括临床上触不到肿块的T0期癌和瘤体直径≤0.5cm的微小癌,后者包括原位癌和早期浸润癌。Suzuki等[2]指出,早期乳腺癌是指临床TNM分期中的I期或更低的病例,换言之,早期乳腺癌是指没有淋巴结肿大和没有转移,临床触诊病变直径不大于2cm的病例,无论肿瘤是浸润性还是非浸润性。本组27例早期乳腺癌病例资料,仅1例在MMG随访中发现细小钙化数量增加但临床未能触及肿块,属TNM 分期中的T0期,其余26例均为病理组织学上的早期癌。因此,病理学的早期癌更符合肿瘤生物学演变规律。多数早期乳腺癌患者的临床症状与乳腺增生并无显著区别,加之缺乏典型的影像改变导致许多病例不能得到早期的诊断。回顾性分析并总结本组资料,笔者认为早期乳腺癌仍存在一些征象值得重视。

1.早期乳腺癌的X线乳腺摄影

国内外研究认为,MMG是诊断早期乳腺癌的有效检查方法之一[3],甚至有文献称之为金标准[4]。MMG对无症状患者或临床触诊阴性的患者具有较高的检出率,能发现小于5mm的乳腺结节。早期乳腺癌的X线表现主要包括微小钙化、局部结构紊乱及不对称的密度增高影。钙化几乎是小于5mm的微小乳腺癌的唯一征象,然而,随着病灶的增大,其他征象的比例增多。

仅表现为恶性钙化的乳腺癌常常由X线检查发现,其病理分期往往较早。而DCIS的典型病理生理学特征就是受累导管内的异常钙化,MMG可发现高达90%的DCIS内钙化的存在[5,6],常表现为泥沙样、小杆状、形态不一、节段性或成簇分布,单位面积内钙化数目较多(＞5粒/cm2),可仅局限于肿块内或分布于肿块内外,本文27例中有17例均存在恶性钙化征象,略高于文献报道,其中4例无明显临床症状及体征,单一的簇状钙化是早期乳腺癌最常见甚至是唯一的征象。

众多学者认为,乳腺结构紊乱是诊断早期乳腺癌的一个重要间接X线征象[7-9]。但在临床诊治过程中,由于所用的X线乳腺摄片机及摄片质量不同,加之与正常腺体影像的重叠,此种征象常常被漏诊、误诊而延误治疗。本组钼靶诊断的23例中,3例(13.0%)显示为局部腺体结构紊乱,主要表现为病变部位小梁局限性增粗变直、正常走行方向改变、基质结构紊乱、无明显块影。乳腺结构紊乱的形成机制为癌细胞穿破导管壁向管外周围呈浸润生长,引起周围组织的纤维增生反应,并使脂肪与正常乳腺实质之间的界面扭曲、变形,如病灶进一步发展则可表现为星芒征象。

早期乳腺癌的另一重要X线间接征象是不对称的密度增高影。有资料指出[10],凡出现双乳不对称性改变均应仔细观察,如局部出现结构紊乱的致密片影应引起高度重视,伴有其他直接或间接征象则更有力证明乳腺癌可能。本组X线乳腺摄影诊断的23例中,5例(21.7%)表现为不对称的密度增高影。

2.早期乳腺癌的超声检查

US检查作为乳腺癌的辅助诊断技术,具有经济、简便、无放射性等特点,超声全乳腺扫描能够发现较小、较深的病变,尤其是位于乳晕区的小病变。乳腺US检查通过频谱分析乳腺肿块内的血管数目、分布情况、血流速度等以鉴别乳腺肿块的良恶性,对于年轻女性及致密性腺体具有重要的辅诊价值。

文献报道[11],乳腺肿块中每平方厘米平均有0.5支血管、血流速度达到0.4m/s是恶性肿块的征象,病灶区回声紊乱不均、形态不规则、边界不光整,多表现为低回声占位。本组病例中超声检查引出血流者有4例(14.8%),腺体结构紊乱者 11例(47.8%)。

3.乳腺X线摄影及超声联合诊断早期乳腺癌的意义

以恶性钙化为主要表现的早期乳腺癌,由于超声检查分辨率较低,对细小钙化的显示不敏感,常常仅由乳腺X线摄影检查发现,其病理分期往往较早,在此方面,X线检查具有其他检查无可比拟的优势。但乳腺X线摄影对于致密型乳腺及近胸壁的病变不容易发现,而高频超声恰能弥补这一不足,可清楚显示病灶的大小、边缘、周边血流情况。超声检查的另一优势是可区分囊性及实质性病变,对妊娠及哺乳期女性不宜接受X线照射者可作为首选检查。

研究证实,综合性诊断方法能提高乳腺疾病的敏感性和特异性[12,13],MMG与US相结合是高危人群筛查中诊断早期乳腺癌的有效途径。乳腺X线摄影联合超声检查使乳腺癌的检出率提高0.11%～0.72%[14]。本组病例中,单独应用X线乳腺摄影或超声检查对早期乳腺癌诊断的检出率均为85.2%,而两者联合应用诊断的检出率大大提高,为92.6%。

总之,本组资料表明,联合应用乳腺X线摄影及乳腺超声检查有利于临床对早期乳腺癌及癌前病变的及时发现,能够有效减少漏诊病例,并且可以有针对性地选择保乳手术,从而大大提高病人的生存质量,对于缺乏MRI检查设备的专科医院来讲是检查早期乳腺癌的一种有效手段。

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