多层螺旋CT对膀胱癌的诊断价值

郝楠馨 诸静其 王 葳 曹开明 杜育杉 汪 波

膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤,占全身所有肿瘤的4%。膀胱癌绝大多数来源于移行上皮,约占90%,具有多中心生长的趋势,约有30%的患者在发现时已是多个病灶[1,2];其形态多变,可以是绒毛状、分叶状或乳头状肿块,也可呈无蒂的结节性浸润性肿瘤。术前明确诊断对于临床选择治疗方式和判断预后非常重要。本研究旨在探讨多层螺旋CT检查对膀胱癌的诊断价值。

方 法

1.病例资料

1.1 病例来源:收集自2001年至2006年在我院行常规CT检查并经手术后病理证实的膀胱癌患者82例,其中男性78例,女性4例,男女比例为 19.5∶1,年龄28～89岁,中位年龄65.5岁。90.24%(74/82)的病例以血尿为主要症状,其他症状包括排尿困难4例,下腹部肿块1例,肾盂癌术后复查1例。血尿以全程、无痛性肉眼血尿为典型表现(占93.24%),其他包括终末血尿、镜下血尿各1例,2例伴轻度尿痛,3例伴下腹痛或腰部酸胀,5例伴尿路刺激症状。

1.2 病理学检查:首先通过手术记录确定膀胱癌的大小、部位、形态及侵犯范围,有无膀胱周围侵犯、局部淋巴结肿大及邻近器官受累等。将癌肿切除标本用10%的福尔马林固定,取材时包括整个膀胱壁及其周围组织,然后经石蜡包埋、切片及HE染色处理,通过显微镜观察确定癌肿细胞的类型与级别,是否伴有坏死、出血及囊变,肿瘤侵犯深度及范围。肿瘤细胞类型分为:移行细胞癌、腺癌和鳞癌。

2.CT检查

2.1 检查方法:82例均为横断面平扫及增强检查,对比剂为碘海醇100m l(300mg I/ml)。患者于检查前6h口服2%含碘对比剂以充盈肠道,检查前让病人饮水,当膀胱胀满时开始扫描,扫描范围自耻骨联合下缘向上至膀胱结束。用高压注射器(美国Tyco公司生产Liebel-Flarsheim CT9000ADV)经肘静脉注入,注射速率2.5m l/s。所有病例检查均采用美国GE公司Lightspeed Ultra QX/I8排全身螺旋CT扫描机,矩阵512×512,层厚、间隔常规为7.5mm,容积扫描,对小病灶加行2.5mm薄层重建,所有病例均采用多期扫描,即平扫、增强和延迟模式扫描,增强扫描在注射造影剂后45s开始扫描,延迟扫描时间一般在5min以上。

2.2 图像分析:在CT图像上测量肿瘤的大小、数目、密度,记录其部位、形态,有无钙化;观察盆腔内有无转移,邻近器官是否受累。

3.统计学分析

对所测数据采用SPSS11.5统计软件进行统计分析。分析方法包括t检验、U检验和χ2检验等。

结 果

1.临床特征

82例病人中男性占绝对优势。随着年龄增长膀胱癌发病率逐渐上升,以60～80岁为发病高峰;60岁以上的病例占总病例数的62.20%,40岁以上的病例占96.34%。

2.手术病理学结果

2.1 病灶部位:位于左侧壁46例,右侧壁31例,后壁 7例,前壁 3例,顶壁 18例,膀胱三角区 29例。多发病灶31例,占37.8%,多发病灶可发生在膀胱任何部位,甚至整个膀胱壁。

2.2 病灶大小:可测量病灶共128枚,大小从0.3～6.8cm 不等,平均(2.44±1.42)cm 。

2.3 病灶形态:菜花状 66例,乳头状 14例,散在丘地状16例;同时具有菜花状和乳头状病灶7例,菜花状和散在丘地状6例,乳头状和散在丘地状3例,三者均具有1例,即病灶完全或部分呈菜花状的病例占病例总数的80.49%。

2.4 肿瘤侵犯范围:局限于黏膜固有层27例,浸润浅肌层35例,浸润深肌层16例,侵及壁外脂肪层4例;邻近器官受侵5例,侵及盆壁1例,局部淋巴结肿大1例;侵犯器官主要包括精囊腺、前列腺、子宫和直肠;所有病例未见明显远处转移。4例尿检找到癌细胞。

4例伴同侧肾盂及输尿管积水。

所有病例均经手术病理证实为膀胱癌,病理诊断包括:移行细胞癌74例,腺癌 7例,鳞癌 1例。

3.CT表现

82例病人均进行了术前螺旋CT平扫及增强检查,其中8例CT报告未见异常,术后重新读片有3例发现可疑病变,另有1例病灶被膀胱内血块掩盖,由此,77例CT可见异常征象,CT检出病变的敏感性93.90%(77/82)。

3.1 数目及大小:病灶单发61例,多发16例;多发病灶2～5枚;总共发现 104枚病灶,病灶大小(最大直径)0.6～11cm,平均(2.80±1.64)cm;每例病人选取最大病灶直径与手术病理结果进行比较,两组数据无明显统计学差异(P＞0.05)。对进行了CT增强肾实质期薄层重建的46例病人CT图像上病灶数与手术病理结果比较,10mm和2.5mm层厚图像显示病灶数目无显著性差异(P＞0.05)。

3.2 形态:病灶呈乳头状7例(图1),菜花状60例(图 2),散在丘地状14例(图3),其中包括菜花状和丘地状同时存在2例,菜花状与乳头状并存2例。

3.3 部位:病灶位于膀胱顶部7例,膀胱三角区15例,前壁8例,后壁45例;左侧壁45例,右侧壁25例。

3.4 范围:膀胱壁增厚53例(局部增厚52例,广泛增厚1例),其中11例伴明显的壁内浸润。病灶向膀胱腔外生长7例。

3.5 密度:平扫病灶与正常膀胱壁相比,呈等密度69例(89.61%)(图 1A,3A),略高密度8例(图2A),未见呈低密度的病变;70例密度均匀,7例不均匀;CT值16～57Hu,平均(28.51±7.66)Hu,10例病灶内可见钙化,占12.99%,以肿瘤表面点状、片状及弧形钙化为主(图2A)。

增强后病灶均有不同程度强化,其中轻度强化(＜20Hu)16例(图1B,3B),中度强化(20～40Hu)51例,显著强化(＞40Hu)10例(图2B);均匀强化69例,不均匀强化8例;CT值25～95Hu,平均(56.27±15.44)Hu。延迟扫描60例表现为充盈缺损(图1C,2C,3C),10例为隆起性病变,6例为膀胱壁局限性增厚,1例为广泛性增厚;病灶CT值27～95Hu,平均(50.65±14.46)Hu。

对CT检查有异常表现的77例病灶在不同时期的CT值进行配对U检验,显示膀胱癌增强后有明显强化,延迟扫描密度又明显降低,任何两期间相互比较差异都有统计学意义(表1)。

3.6 局部淋巴结转移:发现局部淋巴结肿大5例,膀胱周围受侵18例。

3.7 邻近和远处转移:临近组织器官受侵12例,其中精囊腺8例,前列腺1例,精囊腺与前列腺同时受累 1例,腹直肌1例,腹壁、精囊腺、前列腺、耻骨多部位侵犯1例,CT未发现远处转移。CT在判断膀胱周围侵犯、局部淋巴结转移和邻近器官侵犯方面,其敏感性、特异性及准确性都处于较高水平(表2)。

3.8 合并症:输尿管及肾积水12例,其中 11例位于患侧,1例为双侧积水。

表1 77例膀胱癌CT平扫与增强后CT值比较

讨 论

1.膀胱癌的临床特征

膀胱癌高发年龄50～70岁,40岁以上者占93%,男女之比为4∶1,绝大多数以无痛性肉眼血尿就医,偶有以尿频、尿痛、排尿困难、尿潴留和下腹肿块为起始症状,多数已属晚期,膀胱刺激症状常因肿瘤坏死、溃疡和合并感染所致。膀胱癌最好发于膀胱底和三角区部。

本组患者中位年龄65.5岁,以60～80岁为发病高峰,40岁以上占96.34%,男∶女为19.5∶1,男性病例显著高于女性。91.30%的病例以血尿为主要症状,而且绝大多数为全程无痛性肉眼血尿。35.37%的病灶发生在膀胱三角区,病灶形态以菜花状为主(80.49%),可带蒂。约5%的病例尿检找到癌细胞。

膀胱癌也属尿路上皮肿瘤,具有多中心生长的趋势,可非常广泛地同时发生,本组31例(37.8%)病灶呈多发,但约一半的病例难以在CT检查时发现。

2.膀胱癌的CT诊断

目前用CT扫描诊断膀胱癌是一种较好的影像学检查手段,不仅对膀胱癌有很高的检出率,而且还能观察肿瘤累及膀胱的范围和程度以及显示病变对邻近器官的侵犯及有无淋巴结和远处转移。文献报道CT对膀胱癌的检出率达97%,对膀胱周边脏器的侵犯检出率达93%[3],术前分期的准确率达87.7%[4]。膀胱癌CT主要表现自膀胱壁向腔内突入的软组织影,大小不定。肿瘤呈不规则形,有分叶,多数呈广基底,少数呈菜花状,有的呈局限性膀胱壁增厚。多数肿瘤密度均匀,少数密度不均,并有钙化。结合血尿病史及膀胱内肿块,CT诊断膀胱癌并不困难,但早期局限于膀胱壁内的小于lcm的肿块,CT不易显示,易漏诊,需进行薄层扫描并结合膀胱镜检查[5]。另外,CT平扫有时因尿液充盈不够或由于尿液密度较高,也易掩盖病灶,故若临床有血尿病史而平扫未发现问题者,必须作增强扫描。本组有82例进行了CT检查。其中6例未见明显异常,病灶大小在0.5～2.5cm。CT对病灶的检出与病灶大小、类型以及膀胱的充盈状态有关。绝大多数病灶呈菜花状。平扫时绝大多数病灶为等密度,如病灶较小或膀胱充盈状态欠佳容易遗漏病变。因此,膀胱癌一定要行增强检查,增强后病灶大多呈中等度均匀强化,延迟扫描多可见到充盈缺损。此外,CT对判断膀胱周围侵犯、局部淋巴结转移和邻近器官侵犯方面的敏感性、特异性及准确性均处于较高水平。本组CT定性诊断准确性为93.90%,与文献报道接近。CT对人体组织密度具有分辨率高的特点,对显示膀胱的形态、壁厚度测量、膀胱与邻近脏器的界限十分优越。CT诊断癌转移淋巴结的主要根据是淋巴结肿大。当转移淋巴结无肿大时,CT难以显示,CT显示盆腔癌转移淋巴结的敏感性为84%[6]。宁永见等[7]认为壁外的轻微累及易被忽略,尤其是器官与膀胱间缺乏脂肪界面时,如极度消瘦患者,轻微浸润很难发现。Walsh等[8]报道CT诊断淋巴结转移假阳性主要原因是淋巴结慢性炎症或脂肪的替代。CT能充分显示肿大淋巴结,但肿大淋巴结是否为转移有时要配合病理学检查才能下定论[9]。

多层螺旋CT延迟扫描后通过仿真内镜技术还可以获得膀胱内部影像,可作为膀胱镜的一种补充检查方法,对膀胱底肿瘤、对经尿道肿瘤切除术前以及化疗后的病灶情况进行评价。因此,MSCT仿真内镜为那些不适宜做膀胱镜检查的病人提供了另一种新的检查手段[5]。

总之,膀胱癌表现形式复杂,CT显示病灶的敏感性较高,是最具诊断价值的影像学检查,薄层和增强多期扫描对于发现病灶、病灶的大体分型、临床分期和定性诊断具有非常重要的价值。

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