胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT诊断价值

尚建辉王 莉陆建平王 雷王 飞刘 琦彭雯佳

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN)是发生在胰腺主胰管及其主要分支胰管的乳头状分泌黏液的肿瘤,是一种临床上相对少见的胰腺囊性肿瘤,以往由于对其认识不足,多诊断为慢性胰腺炎或胰腺黏液性囊腺瘤。近年来由于影像检查,特别是薄层螺旋CT的快速进展,空间分辨率明显提高,国内影像学相关文献报道也逐渐增多。现回顾性分析我院50例经手术及病理证实的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的CT及其他影像学表现,并与临床手术、病理结果进行对照,重点分析探讨其CT表现及其他影像学特点。

方 法

1.一般资料

搜集2003年9月至2009年2月期间,经我院内镜、外科手术病理证实的50例IPMN患者的资料,其中男34例,女16例,年龄32～87岁,平均年龄61岁。主要临床表现为:腹痛、中上腹部不适42例,体重减轻12例,急性胰腺炎反复发作28例,合并糖尿病7例,黄疸6例,体检发现占位且临床无明显任何症状6例。16例患者CA 19-9、CEA不同程度升高。

2.影像检查

所有患者均行B超、CT平扫和增强扫描,CT检查分别采用Sensation Somatom Volume Zoom和Siemens Sensation Caridiac CT机,行胰腺平扫、动脉期、胰腺期和延迟期增强扫描。患者常规禁食4h以上,扫描前30min口服 500～1000m l清水。Siemens Sensation Caridiac CT机扫描包括:开始扫描时,嘱患者于平静状态下屏气,扫描间隙则恢复呼吸。先行平扫,扫描范围为膈顶至十二指肠水平段下缘,采用高压注射器经肘前静脉注射碘普胺(370mg I/ml),用量按1.25m l/kg计算,注射流率为3.5m l/s,对比剂跟踪点为腹主动脉胰腺上缘水平,动脉期、胰腺期和延迟期扫描时间分别为开始注射对比剂后23s、43s和63s,重建层厚为1.5mm,重建间距为1.5cm。SIEMENS Somatom Volume Zoom机的扫描参数为:胰腺腺动脉期扫描延迟时间为23s,胰腺期扫描延迟时间为40s,门脉期扫描延迟时间为60～65s,对比剂为碘普胺(300mg I/ml),经肘前静脉注入,用量按1.5/kg计算,流率为 3.5m l/s,螺距 3,层厚 5mm 。

3.图像分析

由两位对胰腺疾病诊断经验丰富的影像科医师共同阅片,分别记录肿瘤的部位、大小,有无钙化、测量胰管、肿瘤的最大直径、有无乳头状突起及壁结节的大小,密度和信号及强化方式的改变,以及腹膜后淋巴结转移、血管有无侵犯等,并对肿瘤进行分型,主要依据肿瘤起源部位将IPMN分三型:①主胰管型:肿瘤主要存在主胰管内,仅有主胰管局限性或弥漫性扩张;②分支胰管型:分支胰管明显囊状扩张,肿瘤呈分叶或葡萄状改变;③混合型:扩张的主胰管和囊状肿瘤样改变,扩张的分支胰管与扩张或正常管径的主胰管相通是其重要的影像学特征[1]。

4.统计学分析

数据分析应用SPSS 13.0软件,数据以均数±标准差(±s)表示,采用两样本 t检验,计数资料采用百分率表示,研究结果与影响因素的变量关系用logistic回归分析。以P≤0.05为差异有显著性统计学意义。

5.手术及病理

50例患者中,32例行手术切除,切除的组织送病理,术中快速冰冻,术后分别行常规HE染色和免疫组织化学染色,其中18例患者经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)检查及超声内镜引导下行FNA术,主要观察主胰管有无扩张,胰管内是否有黏液流出、核异性程度及有无异常核分裂等,分为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤、交界性肿瘤和黏液性癌[2]。

结 果

1.CT表现

①肿瘤部位及大小:在50例IPMN患者中,位于胰头部37例,体尾部13例,其中6例胰管全程扩张;胰腺钙化9例 (胰尾 2例),胰管最大直径 0.1～4.05cm,平均值1.15cm,肿瘤直径0.8～11.3cm,平均3.59cm。②肿瘤分型:主胰管型20例胰管全程扩张6例,14例为胰体尾部主胰管不规则节段性扩张,直径1.0～4.05cm,平均为1.38cm;分支胰管型21例,17例位于胰头和钩突部,4例位于胰体尾部,肿瘤最大直径为1.86～8.7cm,平均直径为3.65cm,多数由多个类圆形小囊性病变组成,呈分叶或葡萄样,囊性病变与胰腺实质分界清楚(图1);混合型9例,7例为胰头和钩突分支胰管扩张合并主胰管扩张,2例位于胰体尾部,肿瘤直径为2.0～11.3cm(图2)。③肿瘤强化表现:主要表现胰管不同程度的扩张及肿瘤由单个或多个小圆形低密度影组成,和(或)见等密度的条状间隔,增强后囊性区域未见强化,分隔强化程度与周围正常胰腺组织密度相似。其中18例患者可见囊壁结节样突起,结节样突起平扫与胰腺实质密度相等,增强后呈轻至中等程度强化。50例患者中,26例薄层CT可见囊性病变与主胰管相通;5例侵犯血管,3例伴有腹主动脉周围淋巴结肿大,2例发现肝脏转移。CT诊断17例IPMN为恶性肿瘤。④良性与恶性IPMN的CT特征比较:见表1,将交界性肿瘤归入恶性组中,显示恶性肿瘤的最大直径、主胰管最大直径均大于良性肿瘤,恶性肿瘤壁结节直径明显大于良性壁结节直径,P值均＜0.05,有统计学意义。⑤CT预测IPMN良恶性影像因素分析:主要因素有性别、年龄、分型、部位、主胰管直径、肿瘤直径、壁结节、囊肿个数和间隔,各因素的赋值说明见表2,分别对9个因素按连续变量采用逐步法做变量筛选,最终进入方程的危险因素分别为肿瘤大小、胰管直径及壁结节大小,结果见表3,通过logistic回归分析发现,肿瘤大小、胰管直径及壁结节大小在判断恶性肿瘤预测方面均具有统计学意义,而年龄、性别、分隔及囊肿个数等没有统计学意义。

表1 良性与恶性胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤CT特征比较

表2 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤的临床和影像可能的危险因素与赋值

2.ERCP表现

18例患者行ERCP检查,15例显示十二指肠乳头膨大向肠腔内突出,乳头开口处有胶冻样黏液流出,注射对比剂后清晰地显示壁结节和黏液栓造成的充盈缺损,3例无此表现,其中两例被误诊为慢性复发性胰腺炎,1例被误诊为黏液性囊腺瘤,实验室检查血、尿淀粉酶均不同程度升高,后经超声内镜细针穿刺活检术证实为胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤。

表3 进入方程中的自变量及有关参数的估计值

表4 胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤分型与病理之间的关系

3.病理学分析

50例患者的分型与病理之间的关系见表4,研究结果显示胰腺导管内乳头状黏液性腺瘤28例(56%),胰腺交界性导管内乳头状肿瘤5例(10%),胰腺导管内乳头状黏液性癌17例 (34%)。9例混合型IPMN 7例为腺癌,20例主胰管型中7例为腺癌,21例分支型中仅3例为腺癌,分支型恶性程度明显没有混合型和主胰管型高,与相关文献报道相符[3]。17例胰腺导管内乳头状黏液性癌中,5例侵犯血管,3例伴有腹主动脉周围淋巴结肿大,2例肝脏转移,其中1例为胰腺浸润性导管内乳头状癌合并低至中分化腺癌。

讨 论

胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤是一种临床上相对少见的胰腺囊性肿瘤,有文献报道IPMN占胰腺肿瘤的5%,并认为是胰腺最常见的囊性肿瘤[4]。IPMN是近年来逐渐被认识的囊性肿瘤,随着影像技术及诊断水平的发展,对其检出率也逐渐提高[5,6]。IPMN的特点主要是胰腺导管上皮的乳头状增生伴随不同程度的黏液分泌和胰管扩张及囊性改变,与传统的胰腺癌相比,具有生长缓慢、低度恶性、淋巴结转移率小和复发率低及极少侵犯周围组织的特点。

1.临床表现

IPMN好发于老年人,最多见于60～70岁,男女之比约2∶1。本组患者男性34例(68%),男性稍多于女性,平均年龄为61岁。一般认为,IPMN早期临床症状并无特异性,大部分患者表现为上腹部疼痛、乏力、体重减轻及糖尿病,少数患者可有恶心及黄疸等症状,在我们的住院患者中,发现有84%患者有腹痛、中上腹不适,24%有体重减轻及56%的患者有胰腺炎反复发作病史,IPMN常合并胰腺炎,主要由于胰管内分泌大量黏液,黏液栓或肿瘤阻塞胰腺导管,导致管内压力增高,胰液流出受阻产生慢性胰腺炎甚至急性发作,患者可伴有中度胰腺外分泌和内分泌功能减退。IPMN常合并胰腺炎反复发作,但目前还没有可靠的证据证明IPMN是从慢性胰腺炎发展而来的[7],也有少部分患者可无任何症状,仅于体检或其他原因偶尔发现。

2.影像学特征

CT检查是目前胰腺肿瘤最常用的影像学检查及诊断方法,特别是近年来发展起来的多层螺旋CT增强扫描,可以准确显示扩张的胰管、囊性肿块及囊内乳头状突起等,对IPMN的分型起到了决定性的作用。IPMN在CT图像上主要表现为胰管不同程度的扩张及囊性病灶与胰管沟通情况,能清楚地显示病灶呈分叶状或葡萄串样改变,且较容易地发现囊内壁结节。虽然有报道MRCP和EUS诊断IPMN有较高的准确性,但与螺旋CT比较而言却无明显的优势[8]。

IPMN的CT表现与病理分型密切相关,Zhang等[9]研究提示CT分型与病理分型具有良好相关性。本组CT诊断良性IPMN正确率为100%,恶性正确率为77%。主胰管型主要表现为主胰管弥漫性或节段性扩张,胰管管腔内的密度可不均匀增高,管壁上可见大小不等的乳头状突起,薄层螺旋CT都能较好的显示壁结节,本组有6例患者主胰管弥漫性扩张。主胰管型多合并胰腺实质的萎缩,应与慢性胰腺炎进行鉴别。本组主胰管型的主胰管扩张的平均直径为1.3cm,而恶性主胰管的直径为2.27cm,明显大于其平均值。分支胰管型IPMN多位于胰头和钩突部,主要表现为与主胰管相通的单房或多房囊性肿瘤,并伴有分隔和壁结节的存在。混合型IPMN多表现为主胰管和分支胰管的扩张,扩张的胰管内可见壁结节,9例患者中有8例管腔内有壁结节的存在,7例为恶性,1例交界性,3例有钙化,其中7例位于胰头钩突部,2例位于胰尾。CT在诊断IPMN如腹膜后淋巴结转移、血管浸润、肝转移及远处转移等方面具有重要的临床价值。在本组恶性病例中,5例侵犯血管,3例伴有腹主动脉周围腹膜后淋巴结转移,2例发现肝脏转移。

Kawam oto等[10]分析了46位IPMN患者的胰腺CT资料,发现主胰管扩张、主胰管受累、弥漫性或多发性病灶、壁内结节、肿瘤大小、胰管阻塞等都可作为判断肿瘤恶性行为的指标。一些文献报道影像检查恶变的判定标准有以下几方面:病灶直径≥3cm,扩张胰管的附壁结节较多或大,主胰管扩张≥10mm,胆总管扩张,胰周淋巴结肿大和邻近血管受侵犯[11,12]。本研究把胰管直径大于1cm,肿瘤直径大于4cm及壁结节大于1cm作为判断恶性肿瘤的标准进行统计学分析,P值均＜0.05,有统计学意义。Kubo等[13]研究认为,主胰管型IPMN,扩张胰管直径大于10mm,分支型肿瘤直径大于40mm,肿瘤壁结节大于10mm,高度提示恶性,可作为评定IPMN良、恶性的标准。在CT平扫时,发现9例患者胰腺有不同程度的钙化,其中3例为恶性肿瘤,肿瘤的大小及钙化与肿瘤的性质的关系还有待进一步研究。最近有相关报道表明IPMN可以同时合并胰腺导管腺癌[14]。本组病例仅发现1例患者同时合并胰腺导管腺癌,目前关于此类的文献报道为数不多,值得我们继续关注并高度重视。

IPMN在B超上主要表现为胰管不同程度的扩张及囊性改变。近年来随着MRI扫描序列和成像技术的发展,特别是MRCP技术的不断完善,也已经成为评价胰腺囊性肿瘤的重要检查方法。MRCP可以同时显示高信号的扩张的主胰管和分支胰管,区别与黏液明显不同的低信号壁结节。横断面MRCP影像可以很好地显示胰腺囊性肿瘤内部结构如分隔和壁结节。与ERCP相比,MRCP不受稠厚黏液的影响,显示囊状扩张的分支胰管的数目明显多于ERCP,测量其大小也更真实可靠。目前认为MRCP是IPMN成像的有效方法,它可以确定胰管的扩张程度、壁结节的大小以及囊性病变是否与胰管沟通等。但是,如果在影像上不能确定囊性病变是否与主胰管交通,就不能排除IPMN的可能。MRCP显示正常大小的胰管分支不如ERCP敏感,不能区别黏液和胰液及提供关于肿瘤的病理学信息。在ERCP检查中,若观察到十二指肠壶腹部溢出大量黏液样物质,在主胰管内注射对比剂后显现充盈缺损、导管扩张、分支导管的囊性扩张等情况,可以确认为IPMN。EUS可以看到导管内乳头状黏液性肿瘤对导管的侵及程度,也可以行囊内吸液活检,对确定其良恶性具有一定作用。ERCP诊断IPMN的缺点在于需逆行注入对比剂,但一方面IPMN分泌的稠厚黏液可以堵塞管腔,使对比剂不能进入主胰管远端或细小分支胰管内,另一方面主胰管近端管腔内积聚的稠厚黏液使腔内压力增高,对比剂易随黏液外溢到十二指肠肠腔内,造成病变显示不清或不显示,有时易造成误诊。

3.鉴别诊断

IPMN可伴有慢性炎症,应和慢性胰腺炎进行鉴别。慢性胰腺炎患者多年龄轻,有经常饮酒史,影像特点主胰管呈串珠样扩张,很少伴有分支胰管的明显扩张,可伴有钙化及和主胰管相通的假囊肿,有时鉴别比较困难,若出现壁结节、乳头状突人十二指肠腔有助于IPMN的定性诊断。IPMN和其他囊性胰腺肿瘤如胰腺黏液性囊腺瘤都起源于分泌黏液的胰管内上皮细胞,影像学都可见壁结节和分隔,都可表现为成簇的多发小囊状结构,两者的鉴别有一定难度。IPMN多见于老年男性,好发于胰腺钩突部,病变多与扩张的主胰管相通,而胰腺黏液性囊腺瘤中老年女性多见,好发于胰腺体尾部,肿瘤来源于胰管末梢分支,常突出胰腺表面生长,主胰管不扩张,且多不与主胰管相通[15]。胰腺浆液性囊腺瘤虽也可呈多发微囊样表现,但其发病年龄轻且中心可见星状纤维瘢痕及日光放射状钙化,可与IPMN进行鉴别。

总之,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤与其他胰腺相关的肿瘤在组织起源、临床及影像学表现均不尽相同,因此,提高对其诊断及鉴别诊断的认识,对于临床治疗具有重要的意义。CT等影像学检查在术前诊断IPMN的过程中起着至关重要的作用,关键是正确有效地运用多种影像学检查手段早期作出正确的诊断,为临床治疗方法选择及预后评估提供更可靠的信息。

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