核素肾动态显像在肾脏恶性肿瘤中的应用价值

李 娜,杨春明,张 迪,李亚明,周久贸

(1.中国医科大学附属第一医院核医学科,辽宁沈阳 110001;2.中国医科大学附属第一医院泌尿外科,辽宁沈阳 110001;3.中国医科大学附属第一医院 病理科,辽宁 沈阳 110001)

肾脏恶性肿瘤典型的三大症状为血尿、疼痛及肿块,但出现上述症状时大多数为肿瘤晚期[1]。随着现代人健康意识的增强,定期的健康检查加上影像学手段的提高,小的肾脏占位性病变的检出率明显上升。肿瘤的早期发现、早期治疗使肿瘤的5年生存率明显上升,因此越来越多的患者关注无瘤期的生活质量。肾脏肿瘤切除术后常发生的并发症是肾脏功能不全,定期的血液透析浪费大量金钱、医疗资源及时间,必将影响患者的生活质量,因此肾脏肿瘤术后肾功能情况受到越来越多患者及临床医师的重视。99Tcm-DTPA肾动态显像作为一种安全无创检查是反映肾脏功能的较好方法。它能动态显示肾脏从血流灌注、皮质摄取到排泄的一系列动态影像,作为肾脏恶性肿瘤术前常规检查已经被广泛接受[2]。本研究分析了120例肾脏恶性肿瘤患者肾血流灌注影像、功能影像特点与肾恶性肿瘤病理类型及大小的相关性,术前健侧肾功能对术式及预后的影响,以提高99Tcm-DTPA肾动态显像对临床的指导作用。

1 材料与方法

1.1 病人资料

2006年6月至2008年9月在我院诊断为肾脏恶性肿瘤并行手术治疗的120例患者,其中男41例,女 79例,年龄 49.8±13.8岁(20～81岁)。2例术前肾功能生化指标异常,其余肾功能生化指标均在正常范围。所有患者均行腹部B超、CT和核素肾动态显像。其中6例行保留肾单位的肾肿瘤切除术(保守术式),114例行患侧肾全切术(根治术式),手术距显像3～18 d。术后病理证实肾透明细胞癌86例,乳头状肾细胞癌18例,肾盂移行细胞癌11例,肾腺癌2例,肾转移癌、肾嫌色细胞癌及多发囊性肾细胞癌各1例。术后随访肾功能情况。

1.2 仪器及药物

99Mo-99Tcm发生器:原子高科股份有限公司;DTPA:江苏原子医学研究所江原制药厂。按说明书制备99Tcm-DTPA,其放化纯度＞96%;ECAM Dual Camera型SPECT显像仪:配低能高分辨准直器,德国西门子公司。

1.3 显像方法

患者检查前30 min饮水300 mL,显像前排空膀胱内尿液。先采集满针计数6 s,探头置于检查床下30 cm处;患者取仰卧位,探头置于后位,视野包括肾脏及膀胱,肘静脉弹丸式注入99Tcm-DTPA(剂 量 为 222 MBq,体 积 ＜0.5 mL)。此后立即采集血流相,每帧2 s,共采集60 s;随后采集功能相,每帧 30 s,共采集20 min;最后采集空针计数,采集条件同满针计数[3]。采集完毕用SPECT专用处理软件处理图像。

1.4 图像处理及分析

肿瘤血供分析:观察血流相及功能相病灶区放射性分布特点,按病灶与肾组织放射性活度之比评分:病灶区域放射性缺损为0分,病灶区放射性活度低于肾脏高于本底为1分,病灶区放射性活度与肾脏相近为2分,病灶区放射性活度高于肾脏为3分[4]。分肾功能计算:输入患者基本信息,以双肾轮廓为感兴趣区(ROI),Gate's法计算机自动计算双肾肾小球滤过率(GFR)。采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。均数比较采用t检验,率的比较采用χ2检验。

2 结果与讨论

2.1 恶性肿瘤的血供情况

120例肾脏恶性肿瘤患者的恶性肿瘤病理类型与动脉早期血供及肾脏的实质功能的关系列于表1,早期血供与病灶直径的关系列于表2,不同直径病灶的血流灌注显像示于图1。

根据表1可计算得,120例患者中,79例肾血流灌注显像肿瘤病灶区有早期血供(评分≥2分),占总例数的65.8%。其可能的解剖基础为肾脏肿瘤细胞出现并生长时,其主要的供血动脉肾动脉主干会代偿性增粗,肿瘤区新生血管增多并失去正常动脉由粗变细的特点,无序生长,形成形态不规则的湖状肿瘤血管。此外,肿瘤病灶内多存在动静脉瘘,静脉注射放射性核素时能较快到达病灶区。因此血流灌注相早期充盈可作为肾脏恶性肿瘤诊断的佐证。

从病理类型来看,表1数据显示,肾透明细胞癌病灶早期充盈率为80.2%,明显高于分化较好的乳头状肾细胞癌(27.8%)及恶性度较低的移行细胞癌(36.4%)。该结果提示肿瘤的恶性程度与早期血供有一定的相关性。马建辉等[5]的研究报道指出早期血供与病理类型无明显相关性,这可能与患者例数及病理类型的选取不同有关。

从病灶大小来看,表1数据显示,有早期血供的病灶平均直径为4.55±1.42 cm,而早期血供不丰富的病灶平均直径为5.88±2.59 cm,二者间有显著差异,t=3.74,p＜0.01。表2数据显示,病灶平均直径≤3.0 cm的23个病灶中,6个病灶没有早期血供。有早期血供的小病灶多位于肾脏周边或突出肾脏表面。显像结果显示,如果病灶位于肾实质内,叠加的平面影像使较小病灶的早期血供受到周围正常组织影响;此外当病变直径较小时,受机器分辨率影响往往难以发现。病灶平均直径在3～6 cm时,79个病灶中24个病灶没有早期血供,这可能与如下三点相关:①病变的病理类型(部分恶性度较低的病灶早期血供可能并不丰富);②病灶位于肾盂附近;③患肾功能极差。病灶平均直径≥6 cm的18个病灶中,11个病灶没有早期血供,这是因为肿瘤直径较大时,肿瘤中多伴有出血、坏死、瘤栓形成[6];肾内血管受压或肾周围肿大淋巴结压迫肾蒂及肾脏移位牵拉肾蒂致肾脏血流灌注不良。总的来看,病灶平均直径＜6.0 cm,其早期血供明显丰富平均直径≥6 cm病灶,χ2=6.84,p＜0.01(图1)。当病灶直径＜6.0 cm时,肾脏恶性肿瘤早期血供的阳性率为70.6%(72/102),其可作为肾恶性肿瘤诊断的佐证,并提示病变处于中早期。

表1 肾脏恶性肿瘤病理类型与动脉早期血供及实质功能的关系

表2 早期血供与病灶直径关系

2.2 健侧肾GFR与术后肾功能间的关系

将85例随访患者按术前健侧肾功能分为4组,随访其术后6个月的生化指标,结果列于表3。由表3可见,第1、2组患者术后6个月随访生化指标均接近正常。第3组行局部切除4例中,有3例术后肾功能仍正常。第4组中术后均出现肾功能不全。

图1 病灶的血流灌注显像a——病灶平均直径＜6 cm;b——病灶平均直径≥6 cm;箭头指向为肿瘤

表3 健侧肾GFR与术后肾功能之间的关系

在肾肿瘤的诊断中,随着超声、CT、MRI的普及,99Tcm-DTPA肾动态显像已不是肾脏占位病变早期诊断的首选检查方法。肾脏手术对肾功能的影响不可忽视,因此术前必须对肾功能进行准确评价。GFR是反映肾脏功能的可靠指标,但临床上很难直接测知,尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)可粗略代表肾小球滤过率,但受诸多因素影响,且反映的是肾的总体功能(包括患肾),很难对术后肾功能做出预测。肾显像剂99Tcm-DTPA 95%以上由肾小球滤过而不被肾小管重吸收,因此采用99Tcm-DTPA肾动态显像测定的GFR能较好地反映实际GFR[8]。此外其最大优点是能判断分肾功能,依据患肾及健侧肾的实际功能来决定手术方式。特别是老年患者,随着年龄增长,GFR逐渐降低,术后肾功能的预测直接影响到患者的生活质量。

由表3可以看出,85例随访患者中,健侧肾GFR≥25 mL/min时,患肾全切,术后患者肾功能基本保持正常。且有研究显示,术前显像测定的GFR可能会低估术后肾功能水平,术后单肾有一定代偿能力,致使肾功能进一步提高。但当健侧肾GFR＜25 mL/min时,全切术后往往会出现肾功能不全,使其生活质量明显下降。近年来,很多文献报道对于小肾癌,肾部分切除术与根治性肾切除术术后复发或转移的几率相似[8]。过去十年的资料显示,虽然没有前瞻性的随机对照试验,小的、无症状的肾皮质肿瘤(＜4 cm)行肾部分切除术与根治术的预后相似。由于局部肾切除对肾功能有保护作用[9-10],因此当肿瘤直径较小、患肾功能尚可时,可行局部切除术,多数患者术后肾功能指标可在正常范围内,这将会大幅提高患者的生活质量。此外,还应该考虑到,肾脏恶性肿瘤的患者大多数是老年人,并有许多患者伴有肥胖、高血压或糖尿病,在手术的刺激下,可能会加重肾脏的损害,造成肾功能的进一步恶化。因此,更需在术前检测其健侧肾GFR,以指导手术方案的制定。

4 结 论

临床上B超、CT已成为肾占位诊断的首选方法,放射性核素肾动态显像在肾占位辅助诊断的同时,还能准确判断分肾的功能,帮助制定更合理的手术方案,并提供病变及周围正常肾组织的一些血流及功能信息,对疾病预后做出评估。

[1] 关阶平.泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,2004:889-890.

[2] Barraclough LH,Field C,Wieringa G.et al.Estimation of renal function-what is appropriate in cancer patients[J].Clin Oncol,2008,20(10):721-726.

[3] 陈盛祖.临床技术操作规范:核医学分册[M].北京:人民军医出版社,2004:157-158.

[4] 陈黎波,李方,田健,等.99Tcm-DTPA定量肾动态显像在肾脏恶性肿瘤中的应用[J].中国医学影像技术,2003,19(9):1 198-1 199.

[5] 马建辉,寿建忠,肖泽均,等.核素系列肾显像在泌尿肿瘤临床的诊断价值[J].中华肿瘤杂志,1995,17(3):199-201.

[6] 王恩华.病理学[M].北京:高等教育出版社,2006:87-93.

[7] Poole SG,Dooley MJ,Rischin D.A comparison of bedside renal function estimates and measured glomerular filtration rate(99Tcm-DTPA clearance)in cancer patients[J].Ann Oncol,2002,13(6):949-955.

[8] Jeon HG,Jeong IG,Lee JW,et al.Prognostic factors for chronic kidney disease after curative surgery in patients with small renal tumors[J].U-rology,2009,74(5):1 064-1 068.

[9] Jeldres C,Bensalah K,Capitanio U,et al.Baseline renal function,ischaemia time and blood loss predict the rate of renal failure after partial nephrectomy[J].BJU Int,2009,103(12):1 632-1 635.

[10]Huand WC,Levey AS,Serio AM,et al.Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with renal cortical tumors:a retrospective cohort study[J].Lancet Oncol,2006,7(9):735-740.