格林模式促进实习护生标准预防认知的效果研究1)

韩晓玲,刘桂娟,张凤佩,韩春玲

标准预防(standard precautions)由美国疾病控制中心(CDC)于1995年提出,1996年在全美实施[1]。2009年4月我国卫生部颁布卫生行业标准《医院隔离技术规范》,正式将“标准预防”作为术语引入并定义之为:针对医院所有病人和医务人员采取的一组预防感染措施,基于病人的血液、体液、分泌物、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则[2]。其基本措施包括:手卫生,根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面罩,安全注射,穿戴合适的防护用品处理病人环境中污染的物品与医疗器械[3]。格林模式(perecdde-proceed)是美国健康教育学家Lawrence WG 1980年创立并逐步完善的健康教育模式,该模式既注重知识的补充,又注重在信念和行为上的干预,可以给临床健康教育、科研提供全面系统、持续动态的指导[4]。现有文献表明,护生对标准预防原则了解不够或概念不清,防护知识缺乏,标准预防依从性低,是锐器伤害的高危人群,容易被感染或将疾病传播[5]。为促进护生掌握标准预防,预防职业伤害及医院感染的发生,本研究采用格林模式,于2009年7月—2009年10月对某院实习护生进行了标准预防的健康促进干预,现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究对某院2009年7月接收的实习护生采用分层按比例整群抽样,随机抽取12个实习小组,其中本科6组,专升本2组,大专4组,共148人为研究对象。

1.2 方法

1.2.1 问卷设计及内容 问卷第1部分为一般资料,内容包括姓名、年龄、性别、学历、是否接种乙肝疫苗。第2部分参考卫生部《医院感染管理规范》、卫生行业标准《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》,并综合国内外文献[6,7]自行设计护生标准预防认知调查问卷,内容包括标准预防的概念、内容及行为要求等12题,其中5题单选、6题多选、1题是开放性问题。单选题以“知道”“听说过,但不是很了解”“不知道”为选项,分别计1.0分、0.5分、0.0分;多选题及开放性问题答对计1分,部分答对计0.5分,错误或不知道计 0分,满分12分,得分越高表示标准预防知识掌握越好。经过医院感染、护理管理及护理教育专家审阅和修正,专家认为问卷有较好的表面效度,信度Cronbach'sα系数为0.782。

1.2.2 干预方法 运用格林模式进行社会、流行病学、行为环境、教育组织及管理政策评估,系统地获得影响护生标准预防行为的相关信息,再将这些影响因素分为倾向、强化及促成因素,确定现存的需优先解决问题及可利用资源,确定干预目标、实施策略和评价指标。倾向因素是指一个人的态度、信念、价值观和认识,是促进或阻止人们行为所产生的动机;促成因素是指健康资源可得到的程度、行政部门支持的力度,以及使行为变化所需要的知识、技术;强化因素是从他人包括家庭成员、教师、领导、保健人员那里获得的反馈信息,其可能促进或阻碍行为的改变。

针对倾向因素,在护生实习前,以认知问卷调查、现场访谈等方法提高护生对标准预防的认识,促进其对职业防护的思考;岗前培训对护生进行标准预防的集中教育,内容包括医院感染控制、血源性传播疾病知识、标准预防概念及内容、防护用品使用、安全注射、锐器伤紧急处理及上报流程;实物模拟操作,讲解易发生锐器伤的环节,规范护生操作习惯;建议集体注射乙肝疫苗。经过培训,护生开始医院实习,针对促成因素,提供支持性环境,如快速手消毒剂、手套、锐器盒等防护用具的备用;卫生行业标准《医院隔离技术规范》专项学习,把标准预防作为考核内容,强调无菌操作、安全注射,带教老师及时指导护生进行职业防护处理。

针对强化因素,在护生实习期间,采用持续督导、及时反馈、多鼓励的方法,增加交流渠道和社会支持。课题组成员定期到各科室了解、观察护生的标准预防执行情况并收集资料,根据出现的问题相应教育,防止防护过度,向护生反馈标准预防行为执行率差的薄弱环节。通过表扬来正性强化,对薄弱环节给予针对性指导,以培养、维持护生正确的标准预防习惯。

1.2.3 调查方法 基线调查在实习培训前进行,使用指导语向护生解释本次调查的目的和问卷的填写方法,要求据实填写,20 min完成。当场发放问卷,当场收回。基线调查发放问卷148份,回收140份,问卷合格率为94.6%;干预后发放问卷140份,回收140份,剔除不合格问卷8份,问卷合格率94.3%;最终回收有效问卷132份,有效回收率89.2%。实习3个月时的调查在护生实习科室的示教室里完成,事先联系实习组长,利用出科考试或业务学习等护生集中的时间填写。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据录入及分析,统计方法包括统计描述、单因素方差分析、t检验、χ2检验。

2 结果

2.1 干预前后护生一般资料及接种率 本组实习护生男9人,女123人,年龄 20岁～24岁(22.17岁±0.98岁)。干预前接种乙肝疫苗者69人(52.3%),干预后接种乙肝疫苗者105人(79.5%),干预前后接种率比较,χ2=21.96,P<0.01。

2.2 不同学历护生干预前后标准预防得分比较(见表1)

表1 不同学历护生干预前后标准预防得分比较±s) 分

表1 不同学历护生干预前后标准预防得分比较±s) 分

组别 人数 干预前 干预后本科组 67 7.22±1.47 10.19±1.22专升本组 20 8.28±1.41 10.30±0.92专科组 45 6.92±1.21 10.22±1.07总体 132 7.28±1.44 10.22±1.12注:干预前专升本组与本科组、专科组比较,均 P<0.05,3组得分比较,F=6.791,P<0.01;干预后3组得分比较,F=0.068,P>0.01;干预前后总体比较,t=19.515,P<0.01。

2.3 护生干预前后标准预防知晓率比较(见表2)

表2 护生干预前后标准预防知晓率比较 %

3 讨论

3.1 干预前不同学历护生的标准预防认知有差异 表1可见,干预前专升本组的护生认知得分显著高于专科组和本科组(均P<0.05)。原因可能为专升本的护生在专科时曾经参加临床实习,对相关知识,尤其是安全注射方面,有了更多的感性认识和理解。这也从一个侧面提示了临床实习和医院的继续教育培训对护生标准预防知识的培养有着重要意义。

3.2 干预后护生的标准预防认知有显著提高 结果显示,干预后护生的标准预防总分显著高于干预前(P<0.01),不同学历护生干预后得分差异无统计学意义(P>0.01),提示护生经过岗前培训与实习已基本掌握标准预防知识。谢红珍等[8]的研究显示,缺乏知识导致错误的认知,错误的认知对行为具有负性影响。他们对广州市护士锐器伤的流行特征及危险因素进行研究,发现缺乏标准预防的知识、认为锐器伤不可避免、有回套针帽的行为等因素是护士发生锐器伤的主要内因。所以在岗前培训及带教时强化了“锐器伤是可以有效预防的”意识,还从细节上对护生进行培养,使之养成良好的操作习惯。

结果显示,实习前护生对标准预防各项目的认知率较低,干预后大部分均有不同程度的提高(均P<0.01),只有标准预防概念和口罩使用两项干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。通过访谈得知,学校课程中《传染病护理学》有一章节专门介绍标准预防,《护理学基础》有一个章节介绍“医院感染的预防和控制”也提到过相关概念。这说明医院感染和职业防护问题已逐渐引起护理教育者的重视,这与江会等[9,10]的调查一致。由于课时或其他因素的限制,毛秀英等[11,12]报道,大部分医卫类学校未开设职业防护课程,也无相应教材,护生虽然知道基本概念,但对具体的防护措施掌握得不够。在口罩使用项目上干预后护生的知晓率仍处于较低水平,可能的原因有:部分护生对空气隔离和飞沫隔离的措施还存在认知空白;临床科室一般只能提供一次性口罩和纱布口罩,护生对一次性口罩和防护口罩的区别不清楚。这提示带教老师要加强这方面知识的教育,教会护生充分利用各种屏障防护用具,保障病人及自身安全。

3.3 干预后护生的乙肝疫苗接种率提高 干预后护生的乙肝疫苗接种率显著高于干预前(P<0.01)。护生在临床实习期间,有很多机会接触到病人的血液、体液,由于自身知识技能的欠缺,不熟悉环境,再加上来自于各方面的压力,是锐器伤的高危人群。目前已证实20多种病原体可通过穿刺伤接种传播,其中最常见、危害最大的是人类免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)[13]。我国是乙型肝炎高发病率国家,乙肝病毒总感染率高达60%左右,乙肝表面抗原携带率为9.75%[14]。对于具有乙肝表面抗体的护士,污染了HBV的锐器伤并不存在感染HBV的危险。由此乙肝疫苗的接种是非常有必要的,有文献报道,教育可有效提高乙肝疫苗的接种率[15],故我们在岗前培训中进行了相关知识的补充,建议集体注射乙肝疫苗。现在未接种疫苗的护生集中于外地某校。

3.4 格林模式及应用 格林模式与普通教育模式的本质区别在于,普通教育模式单纯注重了知识的补充,而对信念的改变和行为的督导方面关注不够。格林模式提供了全面系统、持续动态的指导,对促进健康教育、科研及临床工作起着至关重要的作用[16]。目前国内健康教育学课程中对该模式有一定的介绍,而且一些健康教育研究也使用了这一模式[17,18],但如何将这一模式有效地应用于护士职业人群健康教育和健康促进,国内尚无人涉及。

4 小结

本研究尝试应用格林模式进行评估和干预,制订了实习护生标准预防的健康促进计划,经过3个月的实施,通过认知情况调查和乙肝疫苗的接种率评价了部分实施效果,肯定了格林模式用于健康教育评估和实施的有效性。希望对今后护生标准预防的培训和教育模式构建方面提供一点经验和依据。

[1]Elizabeth A,Boly ard RN,T alan OC,et al.Guideline of infection control in healthcare personnel[J].Infection Control and Hospital Epidemiology,1998,19(4):410-422.

[2]WS/T.医院隔离技术规范[S].2009-03-11.

[3]钟秀玲,郭荑.医院感染管理与预防控制指南[M].北京:化学工业出版社,2005:72-73.

[4]胡俊峰,侯培森.当代健康教育与健康促进[M].北京:人民卫生出版社,2005:107-114.

[5]王爱霞,王晓花.实习护生针刺伤后处理情况及防护知识的调查[J].中华护理教育,2008,5(3):123-125.

[6]Mehrdad A,Mary LM,Marysia M.Knowledge,attitude,and practices related to standard precautions of surgeons and physicians in university-affiliated hospitals of Shiraz,Iran[J].International Journal of Infectious Diseases,2007,11(1):285-291.

[7]李小英,王绿环.护理人员标准预防知识掌握情况调查及对策[J].护理学杂志(综合版),2005,20(3):63-65.

[8]谢红珍,聂军,潘绍山,等.广州市护士注射锐器伤相关危险因素的流行病学研究[J].中华流行病学杂志,2003,24(3):172-175.

[9]江会,李武平,徐皎皎,等.护生实习前职业防护知识的调查与分析[J].解放军护理杂志,2005,22(5):20-21.

[10]孟发芬,张霄艳,田淑军,等.实习护生职业安全卫生防护及其课程设置现状调查[J].护理学杂志,2008,23(8):59-61.

[11]毛秀英,高秀莉,于荔梅,等.实习护生发生针刺伤的现状调查[J].护理研究,2003,17(2):142-144.

[12]陈炼红.卫校护理职业防护教育现状调查[J].实用预防医学,2004,11(2):406-408.

[13]张颖芳,曹妙条,孟金玲.护理人员职业暴露防护的探讨[J].全科护理,2009,7(9C):2502-2503.

[14]曹明霞.血源性传播疾病与医务人员的职业防护[J].护士进修杂志,1999,14(1):51-52.

[15]Beekmann SE,Vaughn TH,M cCoy KD,et al.Hospital bloodborne pathogens programs:Program characteristics and blood and body fluid ex posure rates[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2001,22(2):73-82.

[16]陈婉珍,笠欣.格林模式在医院健康教育中的应用[J].浙江预防医学,2001,13(8):36-37.

[17]崔艳,黄朝旭,华瑾,等.PRECEDE-PROCEED模式健康教育对养老护理员关于老年期痴呆病人护理知信行的干预效果分析[J].中国实用护理杂志,2007,23(10):1-3.

[18]孟宪梅,Tam TD.PRECEDE-PROCEED模式在护理评估中的应用[J].护理研究,2007,21(7B):1693-1695.