急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气的实施与护理

蔡晓云,黄淑萍,黄庆萍,于红静

俯卧位通气是指在实施机械通气时,把病人置于俯卧式体位[1]。1974年,Bryan首先提出采用俯卧位通气可能会改善背侧肺通气,从而改善氧合[2]。此后,不断有动物实验及临床观察证实了俯卧位通气的优越性,俯卧位可以明显改善肺的氧合功能,使吸入氧浓度(FiO2)和呼气末正压(PEEP)水平降低[3]。由于多种原因,这一技术近年来在内地医院较少应用,而在香港,这一技术作为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人的处理策略之一在临床上被普遍地采用。笔者赴香港进修期间参与了4例施行俯卧位通气病人的护理,4例病人俯卧位通气后氧合均明显改善。现介绍如下。

1 临床资料

本组4例病人,男2例,女2例,年龄35岁～76岁。原发病为急性心肌梗死(AMI)、脓毒血症(sepsis)、尿毒症、休克,均为急性起病,运用呼吸机后仍不能改善氧合,氧合指数(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),正位胸部X线片示双肺浸润影,无左心房高压的证据,符合ARDS的诊断。运用俯卧位通气后病人氧合明显改善,其中1例因心跳呼吸停止抢救无效死亡,3例俯卧12 h～16 h后转为仰卧位,最终撤离呼吸机。

2 俯卧位通气原理

2.1 使肺内气体重新分布 根据West报道[4],肺部的底部或较低部分通气较佳,这是因为肺部本身的重量,令到肺部底部的胸膜内压的负压变得较小,所以顺应性较大。通气时,便会有较多气体走到这个部分。病人处于俯卧式体位,气体便会转到身体的上方,而上方肺部正常,气体会转到身体的下方或底部。通气时气体送往底部正常的肺部便能产生正常的通气,而被转往上方已变实的肺部,会因地心引力等的关系而重新慢慢张开,背侧通气改善,肺内通气分布更均匀,从而改善氧合。

2.2 改善膈肌运动 Krayer等[5]认为,俯卧位时背侧膈肌向尾侧移位,使局部肺组织复张,减少通气血流灌注比值(V/Q)失调。

2.3 减轻心脏对肺的压迫 仰卧位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁,使该部位的肺组织通气、血流受限,而俯卧位时心脏重量作用于胸骨,从而改善心脏下肺单位的通气灌注[6]。

2.4 功能残气量的增加 俯卧位时垫起病人的肩部和髋部会使胸廓和腹部的运动改善,增加功能残气量,认为改善氧合与功能残气量增加有关[7]。

2.5 V/Q的改善和分流减少 不论任何情况,当肺部内的通气减少或血流灌注不足,都会导致通气及血液灌注比例不均,引致气体交换失调。而俯卧位通气使肺内通气改善,从而改善了V/Q和分流的减少,从而改善氧合,这是近年来比较一致的认识。

3 俯卧位通气方法

3.1 治疗时机 俯卧位通气适用于氧合功能障碍的病人,对于其应用时机,有两种观点,一种认为无论任何原因的肺水肿,合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下,即可以使用俯卧位通气。另一种认为在ARDS早期即使没有严重的氧合功能障碍,也可以使用俯卧位通气[8]。

3.2 俯卧前的准备 俯卧位通气前应向家属和意识清醒的病人说明这项治疗的目的、作用、方法及可能出现的并发症,减少恐惧心理,以取得理解和配合。准备好支撑用的软垫或枕头。确保足够的人力(至少5人),其中医生或有经验的护士负责保护头颈部和固定气管导管,防止颈部的扭伤和气管导管的弯曲和移位。通过胸部X线片确认气管插管尖端位于气管隆突上2 cm～3 cm,记录气管插管距离门齿的刻度。检查系带的松紧度,确保妥善固定。记录机械通气的参数。检查瞳孔大小和对光反应。需要时给眼药水或眼药膏保护眼部,用保鲜膜或者透气胶布使眼睛闭合。确保负压吸引装置完好,以便及时清除改变体位后出现的大量分泌物。停止鼻饲,并夹闭胃管,必要时抽吸胃内容物,防止误吸。俯卧位通气期间停止鼻饲。检查动静脉置管是否需要更换,固定中心静脉管及大的外周血管置管,分离不重要的静脉输液管。需要时更换胸腹部伤口敷料,及气管切开口的敷料。评估病人的镇静水平,是否需要镇静、肌松剂并记录。分离心电图导线和电极,使用血氧饱和度仪监测心率和血氧饱和度(SpO2)。决定好翻身的方向,夹闭引流管,将所有的管道置于床的对侧(翻转一侧)[9]。

3.3 具体实施步骤 先充分吸净鼻腔、口腔、咽喉和气管内分泌物。为减轻不适,给予适当肌松剂及镇静剂,稳定10 min。将FiO2设置为1.0。由5人或6人同时实施体位转变。1人站在病人床头,床的左右两侧各站2人或3人,先将病人移到床的一侧(与翻转方向相反的一侧),两手伸直,紧贴身侧,由床头者发出口令,先使病人转为侧卧位(90°),进而俯卧于床上。两旁的组员在转位时给予病人身体每一部分有足够的支持,以防止病人受伤,同时注意防止病人身体的其他导管或仪器脱落。在病人胸部、髂部垫枕头或软垫,以保证胸腹部有一定的活动度。腿部放置软垫,以保证膝部不受压[1](见图1)。俯卧后病人头略偏向一侧,面部用软垫支撑以保持适当位置,防止眼睛受压。双臂抬起,肘部弯曲放在头部两侧,下肢放置舒适体位,也可以采用头正中位,用特制的气垫圈支撑额部及颌部,以免颜面部受压。气管切开病人采用头正中位[1]。将心电图电极及导线安置于背部,放置的位置与仰卧位时一样。

图1 俯卧位通气

3.4 治疗时间 每次俯卧时间尚无统一标准,应根据临床经验来确定,临床研究报道45 min至136 h不等[10]。目前判断治疗有效的唯一标准是PaO2,而治疗效果及显效时间存在较大的个体差异,这可能与病人每阶段病理变化的程度不同有关[11]。有报道认为,俯卧位治疗需持续维持PEEP降至5.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～7.5 cmH2O、FiO2在40%以下、气道压力降至15 cmH2O以下、同时胸部X线CT检查有改善方能停止施行[10]。但是当病人出现俯卧式通气对病人没有任何帮助;严重并发症,如血压下降[1]时就应该停止俯卧式通气。

4 护理

4.1 确保转换体位时的安全 转换体位前稳定病人血流动力学;选择最适当的翻身方法,有足够的人手,保护好病人。给予镇静,减少耗氧量,防止病人因紧张、恐惧、挣扎导致受伤或导管脱管,转换体位前后给予吸纯氧2 min～5 min;翻转过程中密切注意病人的情况。

4.2 确保能达到俯卧式通气的最佳效果 要让病人的腹部有空间移动。用厚垫支持病人身体的几个主要部分,包括头部、胸部、髂部及小腿部分,定时检查病人的腹部是否触及床褥及垫,以确保腹部上下移动,达到最佳的通气效果。避免膝关节受压[12],支撑垫放置不当可致腹内压增加,下腔静脉受压而引起低血压。

4.3 确保基础护理的质量

4.3.1 生命体征监测 密切观察病人心率、心律、血压、呼吸、SpO2等。定时动脉血气分析监测,根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。观察病人意识及瞳孔对光反射,如果清醒病人在治疗过程中出现躁动不安、挣扎等不适,应及时报告医生,必要时追加镇静剂[12]。

4.3.2 气管导管位置的固定 每班测量气管导管距门齿的距离并记录,妥善固定气管导管,防止扭曲、过度牵拉脱出。如有胶布松动及时更换,并保持合适的气囊压力。

4.3.3 保持气道通畅 及时吸痰,最好采取密闭式吸痰系统;在每次吸痰前,给予100%纯氧吸入2 min,防止SpO2下降;注意无菌操作,同时观察痰液颜色、性状及量,并记录。

4.3.4 体位护理 俯卧位时面部、眼部、乳部、髋部及会阴部等部位受压容易产生压疮。2 h～4 h更换头部、肢体的位置。为减轻颜面部水肿,把头部垫高 15°～30°,防止头颈过度牵拉(见图2);注意转动头部,避免长期压迫眶上神经,病人双手放置舒适位置,保持肩关节的功能位,防止臂丛神经损伤[1]。帮助病人活动踝关节、腕关节,防止肌肉萎缩并予穿弹性袜防止深静脉栓塞的发生。

图2 俯卧位通气头部、肢体摆放

4.3.5 心理护理 对清醒病人和家属需耐心解释,使病人及其家人了解治疗的必要性,从而取得配合。

4.4 尽早发现可能产生的并发症 密切观察病人情况,尽早发现可能产生的并发症,如低血压,扭伤,眼球或角膜损伤,眼眶周围或结膜水肿,压疮及导管脱落等。

5 小结

俯卧位通气在改善氧合的前提下降低了气道峰压和吸入氧浓度,从而减少肺损害和氧中毒的发生。此技术在临床上已被普遍地应用于处理ARDS病人的策略之一。ICU护士要懂得如何安全及有效地转换病人的体位,确保病人获得足够的氧合及通气,提供适当的护理,及尽早发现及处理可能出现的并发症。

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