Delphi法在构建术前访视1)工作模式研究中的应用

赖英桃,林 静,周 坚,王静新,任 伟,蔡文智

美国手术室护士协会(AORN)明确提出了“手术室全期护理”的概念,改变了手术室护士只侧重于配合手术的传统护理模式,运用护理程序评估和解决术中可能出现的不适及对策[1]。通过术前访视可以加快病人的身心健康,缩短住院日,降低医疗费用,提高病人对医疗护理工作的满意度[2,3]。在我国,由于旧的生物医学模式的影响和历史的原因,手术室护理相对滞后,手术室护士对术前访视的认识程度不一,实施方法缺乏规范,术前访视开展存在术前访视与术前评估分离,缺乏统一、科学、实用的术前访视记录,术前访视形式单一,手术室护士术前访视内容和职责不明确等问题[4],导致术前访视质量得不到保证。所以构建一套规范的术前访视工作模式是当前最为迫切的任务。Delphi法是20世纪50年代美国兰德公司与道格拉斯公司合作研究如何通过有控制的反馈更为可靠的收集专家意见而命名的一种直观预测技术,是专家会议预测法的一种发展,其核心是通过匿名方式,进行几轮函询征求专家意见,组织者对每一轮的专家意见进行汇总整理,经过反馈使专家意见趋于一致,得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案[5]。本研究应用Delphi法筛选与术前访视工作模式有关的指标项目,为构建规范的术前访视工作模式打下较好的基础。

1 方法

1.1 确定咨询专家组 本研究选择具有丰富护理工作经验及护理管理经验的临床护理专家及护理管理专家以及具有副高以上业务职称的相邻临床医学专家,要求本科以上学历,10年以上工作经验,此次咨询的专家共有23名。

1.2 指标选择 课题小组在文献研究和专家访问的基础上设计了备选指标,从术前访视的执行者、术前访视的时间、术前访视的内容、术前访视的方式、术前访视的对象5个主要部分32个条目构成术前访视工作模式备选项目,包括各位专家对术前访视工作模式备选指标中各指标的重要性判断,专家对指标熟悉程度、判断依据和专家的基本情况(如职务、职称、专业及从事工作年限等内容)。

1.3 专家咨询问卷的形成 设计咨询问卷遵循整体性、简要性、导向性、可比性、均匀性、可操作性和实际性等一般原则[6]。在问卷中首先向专家介绍了术前访视和Delphi法的背景和要求。此外问卷中设置了开放性的问题,以便专家对课题和备选指标提出自己的意见和建议。

1.4 利用专家咨询问卷进行调查 利用调查表进行第1轮调查,回收问卷后进行汇总、整理和分析后进行初筛。第2轮咨询问卷是在汇总第1轮咨询的分析结果及专家提出的意见与建议后形成的。回收第2轮咨询问卷后再次筛选指标,专家意见基本趋于一致时调查结束。

1.5 资料的统计分析方法

1.5.1 专家赋值依据 在调查表中,指标重要程度依据李克5分量表法(5-Likert scale)赋值:“很重要”5分,“重要”4分,“一般重要”3分,“不太重要”2分,“不重要”1分[7]。考虑到每位专家对不同问题的权威程度不同,需了解专家对每个指标的熟悉程度和判断依据,熟悉程度分为5个等级:不熟悉、不太熟悉、一般、较熟悉、很熟悉,熟悉程度系数分别是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判断依据按常规分为理论分析、实践经验、同行了解、直观选择4类,影响程度分别为大、中、小,分别赋予不同量化值[5]。判断依据的考察内容及量化标准见表1。

表1 咨询表中判断依据影响程度的量化表

1.5.2 指标筛选标准 指标筛选以同时满足重要性赋值均数≥3.5且变异系数<0.3两项指标为标准,同时结合专家意见,经课题组集体评议后进行指标筛选结果的确认。

1.5.3 有关统计指标的计算方法 专家积极系数用问卷回收率表示;专家的权威程度用专家的权威系数来表示;专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数表示;专家意见的协调程度用变异系数和专家协调系数表示,数据的统计处理采用Excel,SPSS13.0统计软件。

2 结果

2.1 专家基本情况 本次研究共邀请来自广州9所三级甲等医院的24名医学界及护理界资深专家教授参与了咨询,从事专业年限17年～42年(24.55年±14.08年)。专家基本情况见表2。

表2 专家基本情况(n=20)

2.2 专家的积极性和权威程度 本研究共进行了两轮咨询,第1轮 Delphi法咨询专家24名,回收有效问卷 23份,回收率95.8%。第2轮专家咨询将咨询表发放给上轮应答的专家,此次咨询共回收有效问卷20份,回收率为86.9%。详见表3。

表3 专家咨询表的回收率

专家的权威程度一般有2个因素,一是由专家对指标作出判断的依据,二是专家对指标的熟悉程度。权威系数(Cr)为判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算术均值,即Cr=(Ca+Cs)/2。本次调查中,专家对指标的判断系数为0.93,专家对指标的熟悉程度为0.85,专家的权威系数为0.89,专家权威程度比较高。

2.3 专家意见的集中程度和变异系数 专家意见的集中程度主要用重要性得分来表示,在第1轮中,所有指标重要性平均得分1.95分～4.60分,均值为4.15分。第2轮指标中重要性平均得分2.30分～4.65分,均值为4.17分。各指标评价结果的变异系数说明专家对某一指标重要性评价的波动程度,变异系数越小说明专家的协调程度越高,本轮指标中变异系数0.10～0.37。通过应用两轮Delphi法的筛选,初步确定了符合标准的30项指标来构建术前访视工作模式的5个部分:术前访视的执行者、术前访视的时间、术前访视的内容、术前访视的方式、术前访视的对象的重要性得分和变异度见表4。

表4 术前访视执行者、时间、内容、方式、对象的重要性得分和变异度

2.4 专家意见的协调系数 专家意见的协调程度是指全部专家对所有指标给出的评价意见是否存在较大分歧,用协调系数W表示,协调系数W取值范围0～1,W越大,表明专家的意见越统一,协调程度越好[5]。第1轮咨询所得到的协调系数为0.16,第2轮咨询后,所有指标的协调系数上升为0.22,经检验,P<0.05,说明专家意见协调性较好,咨询结果可取。

3 讨论

Delphi法是研究者精心组织的一个过程。在这个过程中,研究者使用一系列的问卷,就某个主题进行几轮函询征求专家的意见,直到专家组成员的意见趋于一致[8-10]。它依据若干专家的知识、智慧、经验、信息,对已拟出的评价指标进行分析、判断、权衡并赋予相应重要性数值或权值,它突破了传统的数量分析限制,可获得其他任何经验预测方法难以获得的以概率表示的明确结果,更具有代表性和可靠性,用于本研究Delphi法的实用性是其他任何方法无法替代的,特别对一些定性的模糊指标,仍可做出判断,并且在判断过程中可以吸纳更多的信息。其函询结果的可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见的协调程度等指标衡量[5]。

3.1 专家的代表性和积极性 选择专家是Delphi法成败的关键[11]。本次研究中,所选专家分布于广州9所三级甲等医院的护理管理、临床护理和医疗等专业岗位从事专业工作15年以上,具有较好的代表性。有关研究表明,Delphi咨询法中,回收率达到50%是可以用于分析和报告的基本比例,70%为非常好的比例[12],本研究的两轮调查问卷回收率均在80%以上,还有很多专家提出了改进的意见和建议,说明了他们对本次调查的热心程度和参与程度都非常高。

3.2 专家的权威程度 Delphi法中用专家对指标的熟悉程度和主要判断依据来评价专家的权威程度,本次研究咨询结果显示专家对各项指标的权威系数均为0.89,说明专家的预测是建立在丰富的实践经验和理论基础上的,权威程度较高,具有较高的可信性。

3.3 专家意见的协调程度 研究表明,应用Delphi法一般采用2轮或3轮较为适宜[5],本次调查共进行了两轮函询。本研究首先经过大量的文献研究和课题小组的集体讨论后形成了第1轮正式咨询问卷,在给专家寄送咨询表的同时,也提供了相关的课题背景和文献综述,以便专家能够尽快了解研究主题,调查显示各位专家的观点较为一致,协调系数W达到0.22,且具有显著性,满足了课题要求,最终结果可取。

4 小结

有人认为,Delphi法克服了权威说了算或随声附和的缺点,但是在缺乏讨论下取得的一致,也存在着一定的不足之处[13]。专家评价是以传统理论和观点进行的,评价结果受到专家主观制约,对专家做出的评价缺乏严格的考证等[14]。因此,本次调查虽然专家的积极性、协调性和权威性均较高,但是专家的建议仍有可能受限,这对我们最后指标的确定带来一定的影响。

目前我国术前访视工作没有达到程序化、标准化和规范化,手术室工作规范里尚未纳入术前访视的操作流程[15]。本次研究对构建规范的术前访视工作模式进行了探讨,通过应用Delphi法初步确定了术前访视工作模式的框架。建立规范的术前访视工作模式,有利于解决临床工作中遇到的一些实际问题,如怎样对新护士进行术前访视培训、术前访视护士对病人施教内容不统一或遗漏、如何保证术前访视的质量等。本次研究虽然初步构建了术前访视的工作模式,但在实践中是否切实可行以及术前访视的评价系统还需进一步研究。另外,由于术前访视的质量监控体系基本上带有探索性质,缺乏量化指标,缺少科学性和严谨性[16]。因此,下一步的研究还应包括完善术前访视工作模式有效的评价系统,在本次研究结果的基础上,由护理人员在临床中按照模式实施术前访视工作,并对评价系统指标进行筛选,得到切实可行的结论。

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