恶性肿瘤患者凝血功能检测的临床意义

赵晶 游舟 李曾

(四川省肿瘤医院内科,四川 成都 610041)

恶性肿瘤患者存在凝血功能紊乱,与患者深静脉血栓的形成及远处转移关系密切。肿瘤患者凝血系统激活后,肿瘤进展加速及静脉栓塞致死亡率成倍增加,再加之医疗干预措施的影响,导致患者预期寿命及生活质量的下降。因此,早期预防及提前干预有助于改善患者的治疗效果。那么,对新发肿瘤及治疗前肿瘤患者进行凝血功能检查,发现异常,提早预防实属必要。为此,本研究以健康体检者为对照,对109例恶性肿瘤患者的凝血指标及血小板计数的变化进行回顾性分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

随机选取2009年9月～2010年9月在本院住院诊治的经影像学检查和病理确诊的恶性肿瘤患者109例,其中男53例,女56例,年龄27～75岁,平均52岁;乳腺癌29例,肺癌16例,食道癌12例,肝癌21例,胃癌 11例,肾癌20例;健康对照组35例,男17例,女18例,年龄21～73岁,平均49岁,均为健康体检者。所有患者在入选本研究前均停止放、化疗,所有受检者在8周内均未应用抗凝或促凝药物。

1.2 研究方法

取患者静脉血2.0ml,经38 g/L枸橼酸钠抗凝后,再行3000 r/min离心10min,应用Sysmex CA-1500全自动血凝仪检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)及纤维蛋白原(FIB),迈瑞血液细胞分析仪BC-5300检测血小板计数(PLT)。

1.3 统计学方法

应用SPSS 11.0 for Windows统计软件进行数据处理,所测数值以d表示,各恶性肿瘤组和健康对照组间PT、APT T、FIB、PLT比较采用方差分析,检验水准α=0.05。

2 结果

PLT在乳腺癌、肺癌、胃癌组明显增高,在肝癌组则显著低于健康对照组(共77例异常,占70.6%),差异有统计学意义(P＜0.05);肝癌、肾癌组患者的 PT、APTT及肺癌、食道癌组患者的APTT较健康对照组显著延长(共69例异常,占63.3%),差异有统计学意义(P＜0.05);FIB含量在乳腺癌、肺癌、食道癌、胃癌及肾癌组显著高于健康对照组(共 88例异常,占80.7%),差异均有统计学意义(P＜0.05),见表1。

表1 恶性肿瘤组与健康对照组凝血检查结果(d)

表1 恶性肿瘤组与健康对照组凝血检查结果(d)

注：与健康对照组比较,＊P＜0.05。

组别 n PLT(×09◦L-1) PT(s) APT T(s) FIB(g◦L-1)健康对照组 35 161.86±33.04 10.56±0.82 26.15±3.78 2.82±0.41乳腺癌 29 200.21±46.13＊ 9.95±2.16 28.82±2.38 3.45±0.40＊肺癌 16 215.81±35.10＊ 11.65±1.98 31.84±4.54＊ 4.11±1.28＊食道癌 12 179.33±27.45 11.79±0.70 30.45±4.47＊ 4.10±0.87＊胃癌 11 243.60±49.27＊ 11.20±1.30 29.63±6.52 3.52±0.81＊肝癌 21 124.75±37.44＊ 12.60±1.48＊ 32.24±7.25＊ 3.28±1.06肾癌 20 188.45±31.61 12.31±1.17＊ 31.54±4.39＊ 3.77±1.27＊

3 讨论

人体正常的凝血机制有赖于凝血与抗凝系统的平衡,包括PLT质和量的变化、凝血因子的数量的多少及/或纤溶系统活性的高低。恶性肿瘤病人往往伴有血液高凝状态[1],因此患者容易出现血栓栓塞,同时患者又存在凝血功能下降,导致患者容易出现呼吸道和消化道的出血,从而表现出矛盾的两个方面。本研究通过与健康体检者对照,对109例肿瘤患者的凝血指标及血小板计数进行了研究,发现恶性肿瘤组中乳腺癌、肺癌、胃癌患者血小板计数明显较对照组增高,而肝癌患者的血小板计数则明显降低,这与以往的研究结果类似[1],表明恶性肿瘤患者确实存在PLT数量的变化;凝血功能检测,肝癌及肾癌组患者的PT、APT T及肺癌、食道癌组患者的 APT T较健康对照组显著延长,说明肿瘤患者存在出血倾向;而对于FIB含量的检测,除肝癌组患者外,其它各组肿瘤患者均存在FIB含量增高趋势,预示有利于血栓形成和癌的远处转移[2]。

恶性肿瘤患者容易出现凝血功能障碍与肿瘤细胞的生物学行为密切相关。肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子,使内皮细胞坏死及脱落,使血管表面发生了有利于血栓形成的变化;肿瘤细胞还促使PLT、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活,从而启动凝血过程,最终导致血栓形成;肿瘤细胞可以释放促进血栓形成的物质,主要包括半胱胺酸蛋白酶、粘蛋白促凝血物质及组织因子。组织因子对凝血系统的激活已经被确定在胃和肾脏肿瘤中起作用[3],肿瘤或基质细胞表达的组织因子导致肿瘤凝血微环境的形成,在此环境下表达的组织因子是一种促凝血因子,可以直接活化X因子;单核细胞或巨噬细胞释放的组织因子可介导活化VII因子,组织因子可以直接地通过信号转导方式或间接通过与蛋白酶活化受体相互作用、促使血栓形成的方式来刺激血管生成。同时,组织因子在多种类型的恶性肿瘤患者中异常表达,通过凝血依赖或非依赖的机制不仅参与肿瘤相关的高凝状态,也促进了肿瘤的转移。肿瘤细胞能够表达纤溶系统的调节蛋白,使纤溶系统活性减低,纤维蛋白原升高,引起血浆黏度升高,促进红细胞聚集。此外,抗肿瘤治疗、肿瘤对血管的直接压迫、置入中心静脉导管及长期卧床,也可导致肿瘤患者发生静脉血液淤滞,导致凝血异常。基于以上的原因,肿瘤患者容易出现凝血系统功能紊乱。肿瘤细胞激活PLT,使骨髓巨核细胞反应性增强,促进PLT生成增多,活性增强;PLT释放出血小板衍生生长因子,刺激肿瘤细胞的有丝分裂活性;恶性肿瘤在其生长与转移过程中又可以诱导PLT的聚集,而PLT可以协助肿瘤细胞黏附,肿瘤激活的PLT可以促进内皮细胞分泌并运输血管内皮生长因子,参与肿瘤的生长和转移到血管壁,进而穿出血管壁形成转移灶。肿瘤患者由于瘤体的恶性增长、机体免疫力下降、机体的消耗、体质衰竭、肝功能损伤致维生素K合成障碍,影响凝血因子合成,导致PT、APT T延长。血浆FIB水平升高在恶性肿瘤的转移机制中起着重要作用,FIB是凝血酶等促凝物质的底物,患者纤维蛋白原增高,可导致血液粘度增高,不仅促使血栓形成,导致血栓栓塞性疾病,而且肿瘤易形成癌栓和转移,为癌细胞的生长、浸润和转移提供支架。因此,恶性肿瘤患者不仅易于发生血栓栓塞,PLT数量增加及/或FIB含量增高也被认为与恶性肿瘤患者的预后密切相关[4-5]。

鉴于上述原因,恶性肿瘤患者进行抗凝治疗不仅可以预防血栓栓塞性疾病,还可以改善患者的预后。为此,一些指南建议在除外某些禁忌症外,对诊断或可疑诊断肿瘤的住院患者、卧床患者及接受沙利度胺、雷利度胺化疗或应用地塞米松的门诊患者;接受大的肿瘤切除手术的患者;伴发血栓栓塞的肿瘤患者进行抗凝治疗,而低分子肝素被认为是最为有效的抗凝预防用药物[6]。尽管抗凝治疗益处多多,但众多肿瘤患者仍未接受指南建议的抗凝治疗,积极进行预防和治疗,不仅可以降低血栓栓塞性疾病的发病率、减少资源利用,还可以提高患者的生存质量,更重要的是可以延长肿瘤患者的生存期。

1 Falanga A,Zacharski L.Deep vein thrombosis in cancer：the scale of the problem and approaches to management[J].Ann Oncol,2005,16(5)：696-701.

2 M eehan KR,Zacharski LR,Moritz TE,et al.Pretreatment fibrinogen levels are associated with response to chemotherapy in patients with small cell carcinoma of the lung：Department of Veterans Affairs Cooperative Study 188[J].Am J Hematol,1995,49(2)：143-148.

3 Kubota T,Andoh K,Sadakata H,et al.Tissue factor released from leukemic cells[J].Thromb Haemost,1991,65(1)：59-63.

4 Nash GF,Turner LF,Scully MF,et al.Platelets and cancer[J].Lancet Oncol,2002,3(7)：425-430.

5 Pavey SJ,Hawson GA,Marsh NA.Impact of the fibrinolytic enzyme system on prognosis and survival associated with non-small cell lung carcinoma[J].Blood Coagul Fibrinoly sis,2001,12(1)：51-58.

6 Khorana AA.Cancer and thrombosis：implications of published guidelines for clinical practice[J].Ann Oncol,2009,20(10)：1619-1630.