介入技术在Dieulafoy病致急性上消化道大出血治疗中的应用

魏宁 祖茂衡 徐浩 沈剑敏 王林友

Dieulafoy病又称胃黏膜下恒径小动脉破裂出血，是引起急性上消化道大出血的少见原因之一，约占0.3%～6.8%,由于出血部位隐匿，诊断较为困难，死亡率较高[1-2]。近年来，由于诊断方法改进，特别是急诊胃镜的开展，镜下硬化治疗取得了一定的疗效,而国内报道应用介入技术治疗者较少，我们近年来收治了2例Dieulafoy病患者，经胃镜和血管造影确诊，给予急诊动脉栓塞治疗，取得了满意的疗效，汇报如下。

1 资料与方法

1 男1例，71岁，无明确消化道溃疡史，有高血压史，无肝炎和肝硬化史，以急性上消化道大出血收治于急诊室，给予止血，快速补液，输血处理，症状有改善，血压维持在90～120/60～80mmhg。急诊胃镜检查提示食管胃底静脉无曲张，胃腔内充满大量血性液体，无法进一步观察有无活动性出血点。内科对症治疗后，病情稳定，20小时后，再次呕出鲜血约500ml,予以急诊腹腔动脉造影，发现胃左动脉分支增粗合并瘤样扩张，造影剂明显外溢。给予微导管超选择插管至胃左动脉分支进一步造影确诊为Dieulafoy病，先与明胶海绵颗粒栓塞，再用微弹簧钢圈栓塞分支主干，复查造影见胃左动脉分支主干闭塞。患者血压稳定回升，出血停止。

2 女1例，66岁，无明确消化道溃疡史，无肝炎肝硬化病史，此次无明显诱因突发上消化道大出血急诊入院。急诊胃镜检查未见食管胃底静脉曲张，胃底局部小瘢痕合并小出血点，可见血迹附着，胃腔见大量咖啡样液体和少量血块，符合Dieulafoy病诊断。急诊行腹腔动脉造影，见胃左动脉分支扭曲，局部增粗，可见造影剂外溢，超选择插管至胃左动脉，给予明胶海绵颗粒栓塞至复查造影见远端闭塞为止。患者血压回升，出血停止。

2 结果

2例患者急诊动脉造影和栓塞治疗后，出血即刻停止，经进一步加强补液，扩容治疗后，血压逐步回升和稳定，症状改善，10天后痊愈出院。

3 讨论

1898年，法国医生Dieulafoy报道了3例扩张的胃黏膜下动脉破裂出血，称谓“黏膜下恒径动脉畸形”，把具有此种特征性损害和能体现此病的解剖及病理特征者称为Dieulafoy病。1989年，该病被正式列入美国胃肠病学[3]。国内自1995年徐大昆[4]报道以来，陆续有许多学者开展了对此病的研究[5-8].

A～b：造影见胃左动脉分支增粗合并瘤样扩张，造影剂明显外溢，给以微导管超选择插管至胃左动脉分支进一步造影确诊为Dieulafoy病

正常情况下，胃壁血供主要来自胃左动脉，其进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃黏膜形成毛细血管系统。Dieulafoy病患者胃左动脉分支进入胃黏膜层后保持恒定直径，故称为恒径动脉，导致该处黏膜由于缺少细小分支和毛细血管供血，易发生缺血、坏死。而暴露的血管易受机械损伤或消化液的侵蚀引起出血，形成2～5mm，孤立性的黏膜糜烂或浅表性溃疡，其中央见小动脉破裂出血或小动脉残端附着血痂，出血后由于血压降低，血管收缩和血栓形成而暂时止血，但随着血压回升，凝血块脱落可再次大量出血，形成该病的出血机制和临床特点—无明显诱因的反复间歇性上消化道大出血[8]。由于该病是动脉性出血，推测患者高龄和具有高血压病史，合并动脉硬化可能是使恒径动脉更易扭曲、扩张和破裂出血的促进因素，尤其不同于食管胃底静脉曲张破裂出血、胃肠道肿瘤出血，本文2例患者均为老年，无肝炎肝硬化至食管胃底静脉曲张，无胃肠道肿瘤和明确消化道炎症及溃疡史，与既往文献报道相似。

Dieulafoy病发作急骤，出血凶险，在20世纪80年代以前，首选治疗方法是手术，以后随着镜技术的发展，急诊镜逐渐占据主导地位[9～10]。但由于出血时胃内大量积血和胃内容物的掩盖，可能难以发现出血点，而且出血间歇期时，亦可能无法确诊，必要时需要反复胃镜检查，这时应该想到腹腔动脉造影的必要性，可作为胃镜检查不能确诊的重要补救措施[11]。

从Dieulafoy病的发病机理来分析，它是一种动脉分支破裂出血的疾病，其诊断和止血治疗亦完全符合血管性介入放射学诊治的范畴，而血管造影技术和导管，导丝，栓塞材料日新月异的进步和改善，亦能满足临床诊断和治疗，并且能够进行精确到“点”的栓塞治疗。在出血活动期，动脉造影能够实时动态地显示出血分支和看到造影剂的外溢，这是确定出血的直接征象。外溢的造影剂可以呈小片状并恒定存在至静脉晚期，也可以表现为点状或线状外溢，在胃肠胀气的背景衬托下表现出来，并恒定地残存于胃黏膜沟内。即使在间歇期，也可以根据胃左动脉的走行是否迂曲，直径是否增粗，是否有瘤状扩张等间接迹象加以判断。值得注意的是，局部血管痉挛也是出血的重要征象，因为血液溢出后的血红蛋白被破坏分解，其产物会引起局部血管的痉挛[12-13]。在进行栓塞时，要注意由于患者多是高龄，动脉扭曲或走行变异，而且可能因大量失血患者躁动不安，既需要介入医生技术熟练，又要胆大心细，争分夺秒，更需要和助手的默契配合。在栓塞时，可选择微导管，防止自靶血管滑脱，增加栓塞止血的成功率。对于栓赛剂，应首选明胶海绵条或颗粒，用以栓塞胃左动脉分支或部分主干。对于粗大的靶动脉或合并瘤状扩张的，可进一步加用微弹簧圈栓塞，增加其安全性，而不必担心胃壁局部的坏死。

Dieulafoy病是急性上消化道出血的少见原因，但在消化道大出血时应想到该病的可能，尤其是不支持食管胃底静脉曲张破裂导致的出血。我们认为对Dieulafoy病而言，随着介入技术的进步，介入器材的更新，血管造影和栓塞术完全能够成为一种诊治兼顾的有效手段，在临床上可作为独立性的诊治措施或镜检查阴性时的补救手段。

c～e：先与明胶海绵颗粒栓塞，再用微弹簧钢圈栓塞分支主干，复查造影见胃左动脉分支主干闭塞。

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