子宫输卵管碘水造影及介入再通术的结果分析

胡惠良 董伟华 周德秀 刘胜 吴军

女性不孕症是育龄妇女的常见病，输卵管性不孕是常见原因。子宫输卵管造影（hysterosalpingography HSG）系利用造影剂注入子宫及输卵管内使其显影，以诊断子宫是否存在先天畸形、输卵管是否畅通并确定阻塞部位，为临床后期治疗提供有效依据。输卵管介入治疗在近10余年得到了快速发展，已成为输卵管阻塞的有效治疗手段。现将我院2007年9月至2008年9月共216例中3选1法随机抽取72例进行总结分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组72例，年龄21～45岁，平均31岁。其中原发性不孕24例，占33.33%；继发性不孕48例，占66.67%。均排除配偶检查异常。

1.2 设备及器材 西门子Axiom Artis FA数字减影设备（DSA机），COOK公司FTC550再通套装器械，国产YLD-200输卵管通液诊疗仪。水溶性造影剂（碘海醇或泛影葡胺）

1.3 方法

1.3.1 术前准备 术前经妇科常规白带检查，排除急性期炎症，行出、凝血机制检查及碘过敏试验。术前3天禁止同房。术前肌注阿托品0.5mg，以消除紧张及输卵管痉挛。

1.3.2 检查方法 时间选择为月经干净后3～7天。患者取截石位仰卧于诊视床上,常规消毒后用窥阴器暴露宫颈, 球囊导管末端连接于输卵管诊疗仪并行排气后将气囊导管置入宫颈管内,注气约3ml,使其不易滑脱,盆腔透视定位后运行诊疗仪。我们通常使用的压力范围是16～32Kpa,当宫内压接近32Kpa时，注速自动从8ml/min渐降至4ml/min，大于32Kpa时诊疗仪发出蜂鸣警报（同时停注），观察输卵管即可发现异常征象。此时如病人耐受情况良好，可按“运行”按钮加压注液，如果压力升至50Kpa,再次警报或发现静脉淋巴逆流应立即暂停检查。20分钟后摄取盆腔弥散片。

1.3.3 治疗方法 分为2种方式：

1.3.3.1 液体加压冲击（水冲）法复通术 在DSA监视器引导下首先使导管前端指向阻塞侧子宫角并向输卵管间质部推进,尝试注入液体后判断阻塞程度，或送入再通器械微导管（3F）向阻塞的输卵管内缓慢注液，反复数次，利用液体的冲击力，使粘连阻塞的输卵管复通。通畅后注入适量通水液，以防止感染及再粘连。

1.3.3.2 导丝复通术 应用液体加压冲击法不能复通者，经3F导管送入0.015英寸导丝，顺应扭曲的输卵管试探性地反复往返向前推送，观察头端进程并体会前方阻力。适时注入1～2ml对比剂进行观察,若显示通畅后注入通水液12ml。若阻塞位于峡部以远或壶腹部，经3F导管再行加压冲液法，观察造影剂外冲情况，一旦发生静脉或淋巴逆流即行停止操作。术毕前均退出微导管后注入通水液,以防止感染及再粘连。

1.3.3.3 术后处理 患者卧床休息24h,抗生素应用3～5天,禁止性生活2周，禁止盆浴2周，术后1个月于月经干净3～5天后在门诊再次进行子宫输卵管通液治疗,以巩固疗效。

2 结果

2.1 造影结果 本组72例患者中正常共17例（23.6%），子宫异常6例（8.3%），输卵管异常51例（70.8%），单侧输卵管阻塞25例（34.7%），双侧输卵管阻塞34例（47.2%）。

2.1.1 子宫异常 单角子宫4例（5.6%），鞍状子宫7例（9.7%），纵隔子宫2例（2.8%），宫腔粘连5例（6.9%）。未见充盈缺损（如内膜结核、浆膜下肌瘤）表现。

2.1.2 输卵管异常 间质部闭塞12例（16.7%），峡部毛糙、中断23例（31.9%），壶腹部积水扩张或闭塞27例（37.5%），伞端弥散不良或膨大阻塞35例（48.6%）。

2.2 再通结果 其中对54条输卵管单纯采用液体加压冲击法复通，再通共计49（90.7%）条输卵管：间质部16条，峡部24条，壶腹部9条；另采用导丝方式对以间质部阻塞为主者再通共12条输卵管（100%)，但近段再通后仍有远段异常7例（58%），总再通率57／62（91.9%）。

2.3 不良反应 不同程度下腹部胀痛12例（16.7%）,有轻度恶心、呕吐等血管迷走神经反应4例（5.5%），给予对症处理后均于30分钟内缓解。发生对比剂逆流7例，卧床观察1小时后无其它不良后果发生，全部病例术后1～2天内均有少量阴道出血，未经处理自行停止。所有不良反应中未作处理者均可能在20分钟内缓解，未发现延迟超30分钟者。

1 再通前HSG

2 右输卵管峡部闭塞导丝再通

3 讨论

3.1 使用输卵管诊疗仪的价值 前期操作完成后，退至控制室观察，结合DSA连续曝光避免了操作大夫的X线辐射损伤，并可根据诊疗仪的压力值初步判断输卵管的阻塞程度。

3.2 碘水造影剂的应用意义 利用碘水造影剂（非离子型尤为佳）替代碘油时，因其粘滞性小、吸收快，并且不像油剂分解脂肪酸刺激组织形成肉芽肿而易发粘连而更显医学安全[1]；其次，碘水造影剂弥散迅速，20分钟就能获取盆腔弥散图，能较快出具诊断报告减少患者往返之苦。本组72例均在当天获取清晰弥散图像，或正常或见造影剂积聚等异常影。

3.3 液体加压冲击法的意义 增加输卵管内液体静压力，克服宫腔过度扩张所致的疼痛和括约肌痉挛所引起的假阳性因素，可有效提高诊断效果。再者，液体静压直接作用于输卵管而起治疗作用，冲洗使某些粘液栓子、细胞碎屑及其他分泌物排出。[2]我们认为压力应循序渐进，并要看患者的耐受性及管腔阻塞程度。必要时辅以手推加压冲水，电视监视下动态观察再通情况。

3.4 导丝法再通的原理意义 超滑导丝或微导管的扩张作用，相接机械分离输卵管内粘连，并通过液体静压推动作用，使输卵管复通。目前此技术操作已广泛应用并渐成熟，再通率已达86.2%～93.5%。[3、4]本组对62条输卵管以两种方式再通，共计成功57条，再通率为91.9与文献报道相仿。所以，再通成功的决定因素已非技术因素，而决定于患者本身的阻塞程度。

3.5 子宫输卵管造影总体评价 因操作简单，成像迅速，安全有效，已被临床高度认可。第二，在不孕症原因中输卵管阻塞因素占了30～50%，首先了解子宫输卵管情况是临床的第一需求；第三，当有输卵管阻塞时，传统的输卵管矫治术或腹腔镜手术主要针对输卵管中远段阻塞和盆腔粘连，而对输卵管近段或管腔粘连却价值有限。相反，HSG及再通介入治疗在此治疗上具备了优势。

3.6 造影剂逆流 本组有7例在宫腔加压时发生静脉逆流，除有短暂性疼痛外，无严重不良反应及后遗症。发生静脉逆流原因：一是子宫输卵管的内膜有炎性破口，二是造影时间选择不当，虽然月经干净了，但子宫内膜尚未完全修复。我们建议检查时间适当延后，但须在排卵之前。

总而言之，HSG辅以SSG及FTR，为女性不孕症患者提供了独特而且有效的诊治方法。

3 再通后HSG

4 HSG发现右侧间质部粘连行SSG

5 SSG后水冲法输卵管近段显影

6 SSG后继续水冲输卵管远段显

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