120例慢作用药治疗后类风湿关节炎证候变化研究

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(1.新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830011l;2.新疆医科大学第五附属医院,新疆 乌鲁木齐 830011)

类风湿关节炎(RA)是以对称性、进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的自身免疫性疾病，目前对其病因尚未完全明了，西医治疗以慢作用药为RA的首选治疗方案，这类药物主要包括氨甲蹀令、来氟米特、硫酸羟氯喹、金制剂等。由于服药时间长，常有胃肠道反应、肝肾功能损害、粒细胞减少等不良反应，患者常难以坚持。大量的临床观察和基础研究表明，中医药在治疗RA方面具有安全性、有效性,可从多方面显示整体综合疗效的优势[1]。RA属中医“痹证”范畴，近年来结合RA的特点，在辨证论治、辨病论治及中西医结合方面进行了大量研究。但是由于DMARDS应用后炎症反应下降和明显的不良反应，也会引起证候的变化。为了更准确地把握这一阶段的证候规律，更有效地指导临床辨治，本文对采用非随机对照类临床实验方法调查的191例RA患者的症状、体征(包括舌脉象) 等临床资料进行统计分析。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究病例来源于2008年12月-2009年12月新疆医科大学附属中医院、新疆医科大学一附院、新疆医科大学第五附属医院的门诊、住院病人,确诊为RA者，治疗组120例,对照组71例。治疗组男27例，女93例；年龄最小26岁，最大70岁,平均(49±11.96)岁；平均病程(17.47±7.51)月。对照组男12例，女59例；年龄最小25岁，最大70岁，平均(50±11.51)岁；平均病程(16.45±6.94)月。症状及关节症状量化积分均无明显差异(P>0.05)。

1.2 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1987年修订的标准。X线分期:Ⅰ期：正常或关节端骨质疏松；Ⅱ期:关节端骨质疏松,偶有关节软骨下囊样破坏或侵蚀改变；Ⅲ期:明显的关节软骨下囊样破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位等畸形；Ⅳ期:除Ⅱ、Ⅲ期改变外，有纤维性或骨性强直。

1.3 中医诊断及辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]和《实用中医风湿病学》[3]制订，分为寒湿痹阻型、湿热痹阻型、痰瘀阻络型、肝肾亏损型、气血两虚型。

1.4 纳入标准 (1)符合上述诊断标准的关节炎进展为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的RA患者。(2)年龄25～70岁。

1.5 调查方法与质量控制 以文献研究、专家咨询为基础, 制定临床病例调查表。并对参与临床调查的中医师进行了培训，完成了一致性检验(症状一致率≥0.75)。用Epidata建立病例数据库, 所有数据均采用双人双机录入方法, 并通过软件进行校对。证候判断用单盲法，由两名副主任医师严格按照证候评价标准进行证候分型判断。

2 方法

2.1 研究方法 (1)采用临床病例调查方法,收集所有纳入的RA患者治疗前后症状、体征(包括舌脉象) 等临床资料，并对临床资料进行统计分析。(2)治疗组给予常规慢作用药治疗，对照组给予非甾体类抗炎药加中药治疗。(3)两组治疗后的观察时点为(90±7)d。

2.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料用χ2检验，等级资料用秩和检验，多组计量资料用单向方差分析。

3 结果

3.1 症状变化比较 两组治疗前症状无显著性差异(P>0.05)，治疗后差异显著(P<0.05)。症状(>30%者):两组治疗前均以关节游走痛、遇冷加重、活动受限、肢体沉重、脉弦紧、关节漫肿、遇冷加重、肢体沉重、烦躁、自汗为主；治疗后治疗组以腰膝酸软、脱发、面色白光白、畏寒、面色无华、乏力、头晕、纳呆、舌暗淡、舌苔白、肌肤甲错、口鼻干燥为主；对照组以关节游走痛、遇冷加重、关节重着、小便黄、苔薄黄、脉弦滑、潮热为主。

3.2 两组证候变化比较 见表1，表2。

表1 两组治疗前后证候变化比较 例(%)

表2 治疗组治疗后有效病例证候变化比较 例(%)

3.3 两组治疗前后关节评分比较 见表3。

表3 两组治疗前后关节评分比较

4 讨论

近年来，中医药在诊治RA方面，秉承传统辨证并结合西医实验室检查进行了大量有益探索，在临床诊治中取得较好疗效[4-6]。证候作为中医诊疗的核心,仍然是临床研究的重要内容[7-8]。本文研究结果显示：慢作用药组与非甾体类抗炎药加中药组都明显改善了患者的关节症状和实验室指标，慢作用药对于湿热阻络、寒热错杂证疗效较好。慢作用药治疗后的患者在病情好转的同时，肝肾亏损、痰瘀阻络、气血虚弱证明显增多。由于慢作用药主要通过抑制或调节(以抑制为主)机体免疫反应中的某一环节而起控制病情发展和减缓关节继续破坏的作用。应用后免疫性炎症反应下降，关节肿痛明显减轻，按照中医“取向比类”的认识方法，从“阴阳”属性上来讲，这种抑制是属于“阴”的，长期应用，必积阴成“毒”，损伤阳气，导致“阳”的不足。阳气亏虚，温煦无力，气、血、精、津液无以生成，则虚证丛生，五脏虚损，结合本病重在肝、肾、脾胃；推动无力，气血津液运行不畅，则有瘀滞之虞，而成痰瘀互结之患。

慢作用药治疗后，RA患者肝肾亏损、痰瘀阻络、气血虚弱证增加。在临床诊治慢作用药治疗后的患者时，应重视肝肾亏损，气血虚弱，痰瘀阻络，从“未病先防”的思想，在应用慢作用药时，加强温通阳气、补益肝肾、化痰祛瘀之法，则可取得更满意的临床疗效。

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