经皮腔内血管成形术在糖尿病足治疗中的应用价值

王志强,李涛,邓兆旭

对患有缺血性足部溃疡的糖尿病患者来说,成功的血管重建方法可降低截肢术率。包括远端旁路手术在内的周围血管旁路搭桥术的有效性已得到充分确证。随着介入治疗技术以及生物科技的不断发展,糖尿病足的介入治疗有了较大进步。经皮腔内血管成形术 (percutaneous transluminal angiop lasty,PTA)的作用,尤其是远期效果仍有待确证[1]。为进一步探讨 PTA在糖尿病足治疗中的应用价值,本研究回顾性分析了 32例糖尿病足患者数字减影血管造影 (DSA)检查,其中 23例进行了 PTA干预。

1 资料和方法

1.1 一般资料 我院自 2005年4月—2008年6月收治糖尿病足患者 32例,其中男 18例,女 14例,年龄 (67±8)岁。32例患有糖尿病病程平均为 (12.6±5.4)年。根据糖尿病下肢缺血的 Wagner分级:Ⅰ级 6例,Ⅱ级9例,Ⅲ级 13例,Ⅳ级 4例。所有患者造影前均经本人知情同意。行动脉造影,同时进行 PTA再血管化。

1.2 设备与方法 设备采用 PHILIPS INTEGRISCV DSA,局麻下采用 Seldinger′s技术对患肢的对侧股动脉进行穿刺,逆行插管至患肢动脉,分别对患肢髂动脉、股动脉 (股深动脉及股浅动脉)、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、排动脉及足背动脉等造影,并使用步进 DSA(下肢血管一次成像)。明确狭窄部位后,选择性插管到动脉狭窄部位,交换导管引入球囊导管,充盈球囊扩张动脉,扩张完毕后进行造影观察管腔扩张程度,如有必要可进行再次扩张。动脉造影证明血管腔阻塞 ＞50%[2],连续的多发性狭窄以及钙化阻塞,均采用 PTA治疗。28例造影发现下肢动脉节段性狭窄,对其中 23例分别用球囊施行 PTA(见图1～2),1例血管内将自行膨胀支架植入血管腔内。术后给予控制血糖、抗感染、抗凝治疗,局部溃疡予以清创换药等处理,其中 4例 6个月后行血管造影对比观察。

2 结果

2.1 血管造影表现 32例中包括 Fontaine分级Ⅲ级17例,Ⅳ级 15例,均很好地显示了下肢动脉全程及其分支呈不同程度串珠状或虫蚀状改变。严重者的动脉甚至闭塞,周围树根状侧支循环形成。28例血管直径狭窄 ＞50%,其中 17例累及多部位血管。17例患者在股-腘以及腘动脉以下动脉干,11例患者在腘动脉下。

2.2 介入治疗技术可行性及预后评价 23例患者行 PTA,5例患者未行 PTA。后者是因为动脉口完全钙化闭合所致以及不能对近端表面股动脉插管所致。11例患者在腘下主干行 PTA,10例患者在股腘及腘下主干行 PTA,2例患者在近端主干行PTA。PTA之后,患肢动脉血液灌注获得明显的改善,皮温升高,足背动脉搏动增强,溃疡面见肉芽组织生长,溃疡愈合良好。仅 1例患者出现临床复发。其中 2例成功进行了第2次PTA。行 PTA的 23例患者中,1例行踝上截肢术。

图1 术前 DSA造影示股动脉中下段多处狭窄Figure 1 Preoperative angiography showed arterial DSA in many narrow lower

图2 PTA术后DSA造影示股动脉通畅Figure 2 PTA femoral artery after angiography showed patency DSA

3 讨论

糖尿病下肢血管病变多见于病程长、年龄大的糖尿病患者。表现为患肢麻木、疼痛、跛行,严重的出现坏疽,称为糖尿病足。其病理基础是糖尿病的糖类及脂类代谢异常所导致的血管内皮损伤、中小动脉硬化、管腔狭窄、局部缺血、缺氧坏死以及高凝所致的微循环灌注障碍。糖基化终产物水平升高、血脂代谢紊乱、年龄和病程增加是 2型糖尿病患者下肢血管病变的危险因素。糖尿病患者中有 15%～20%在其病程中会遭受足部溃疡或坏疽[3],是造成糖尿病患者下肢截肢致残的主要原因,因此对于该病的早期诊断以及合理治疗显得尤为重要。

目前,糖尿病足的治疗方法多种多样,主要有:药物治疗、干细胞治疗、手术治疗、介入治疗。其中 PTA是血管疾病治疗上的重大进展,其主要机制在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜,同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维,使动脉粥样硬化斑块断裂、中膜伸展,达到血管重建的目的。

在本研究对象中,广泛采用了 PTA。“广泛性的 PTA”这个词包含技术目标和临床方法。技术目标就是对足部要达到最大限度的再血管化,即使很长的狭窄或阻塞,同一血管上的多发性病变及钙化狭窄或阻塞,皆可采用 PTA给予治疗。实际上,经皮腔内血管成形术无须全麻或腰麻,没有手术伤口,不良反应极小且死亡率很低[4]。每位足部溃疡及末梢动脉树血管直径狭窄 ＞50%糖尿病患者,皆是 PTA再血管化的适合者。PTA失败并不会妨碍其后的搭桥术。本研究对象中多数以上是股腘以及腘以下动脉发生病变,并不适用血管内支架治疗,且多部分狭窄,外科手术血管重建困难。PTA手术相对操作方便、灵活,更适用于股腘动脉合并腘动脉以下的狭窄治疗。在本组研究对象中,临床复发率并不很高。并且,患者 2次 PTA能够处理其复发情况。

当评估糖尿病足部溃疡的治疗方法效果时,足部损伤的结果是最为相关的问题。本组 23例采取了 PTA术,22例临床疗效明显,术后患肢血供明显改善,坏疽及溃疡愈合良好。1例失败实施了踝上截肢术。成功进行 PTA的患者踝上截肢率是很低的,为 PTA再血管化增加了较小截肢术的成功性。否则,这些患者很可能进行较大的截肢术。根据动脉造影评估同时进行 PTA,这种方式能够降低患者的压力和所给予的对照剂的剂量。临床证实,很多糖尿病患者均合并心血管病或肾功能损害,因此对患者而言应尽量减少对比剂的使用[5]。糖尿病足作为一个长期慢性病理过程,介入治疗疗效评价要注意临床症状缓解情况,进行功能测试[6]。值得提出的是影响糖尿病足疗效的因素众多,尤其是术后应将重点放于患者的足部护理,正确使用特殊的鞋和鞋垫[7]。

综上所述,糖尿病足是一个长期慢性病过程,治疗较难,利用 PTA进行足部再血管化,对改善糖尿病足患者下肢动脉微循环是有效的。当出现很长的多发性的或钙化狭窄或闭合时,本手术方案是可行的。临床复发率很低,在多数患者中可重复进行 PTA。掌握经皮腔内血管成形对治疗糖尿病足具有较高的临床价值。本研究由于研究样本数目有限,追踪观察时间较短,对于 PTA治疗糖尿病足的远期疗效尚待进一步研究。

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2 Pentecost MJ,Criqui MH,Dorros G,et al.Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extrem ity vessels.A statement for ealth professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology,A rteriosclerosis,Cardio-Thoracic and Vascular Surgery,Clinical Cardiology,and Epidem iology and Prevention,the American HeartAssociation[J].Circulation,1994,89:511-531.

3 Steffens JC,Schafer FKW,Oberscheil B,et al.Bolus-chasing contrast-enhanced 3D MRA of the lower extremity.Comparison with intraarterial DSA[J].Acta Radiol,2003,44(2):185-192.

4 Kumpe DA,Rutherford RB.Percutaneous translum inal angioplasty for lower extrem ity ischemia.In:Rutheford RB,ed.Vascular Surgery[M].3rd edn.Philadelphia:WB Saunders,1992:759-761.

5 朴龙松,张海涛,罗惠兰,等.糖尿病足介入治疗中下肢动脉造影方法探讨 [J].中国医学影像技术,2007,23(6):898-900.

6 李茂全,程永德.糖尿病足介入治疗的几个问题 [J].介入放射学杂志,2006,15(7):385-386.

7 Wagner HJ,Rager G.Infrapopliteal angioplasty:a forgotten region?[J].Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr,1998,168:415-420.