肱骨头缺血坏死1例诊疗报告

许春涛 王荣茂 石树培

1.福建中医学院，福建 福州 350004;2.福建省人民医院，福建 福州 350004

病例资料:患者女，52岁，农民。因左肩部疼痛伴活动不利一周收治入院。患者一周前在干农活时，扭伤左肩部，当时即感左肩疼痛，但活动尚可，未予重视，后反复疼痛，活动后加重，就诊当地医院，拍片后诊断为左肱骨头骨折，为求更好治疗转诊我院。既往无长期发热及进行性消瘦病史。为明确病情，予左肩关节CT平扫加三维重建。影像科报告:左肩关节正位片显示左肱骨头撕脱性骨折，撕脱之肱骨头向外下方移位 (图一):CT显示肱骨头粉碎性骨折，可见多块游离骨块，最大者位于外下方 (图二)。专科查体:左肩关节较对侧略肿大，肩前及肩峰下轻压痛，左肩关节活动度稍受限，以外展及后伸受限为主，未触及明显关节内摩擦感。入院诊断:左肱骨头骨折。经过完善的术前检查，并取得患者同意后，拟行左肱骨头骨折切开复位可吸收钉内固定术。术中 (图三)发现患者非单纯骨折，而且有肱骨头坏死征象，脱落的肱骨头呈泥沙样改变，无法成形，失去固定可能，建议患者行肩关节置换。患者因为经济原因未予接受，要求行简单固定。遂以交叉克氏针将肱骨近端固定于肩胛骨上关闭切口 (图四)。将变性的肱骨头送病理检验回报示:软骨、死骨组织及钙化组织。术后2周拆线后患者出院。术后复诊，左肩关节活动度尚可，疼痛仍然存在。根据手术所见，术后再次询问患者病史，患者诉2个月前也曾因为扭伤左肩部，但当时疼痛轻微，无功能障碍，在当地医院拍片未见明显的骨折征象，未予特殊处理。

病例分析:根据上述病史，患者诊断应当予以修正，诊断应当是:左肱骨头缺血性坏死。分析其最初的原因应该是2个月前的受伤，当时即已经发生肱骨头骨折，但无撕脱及移位，或者是部分骨折，故最初拍片未见明显骨折征象。由于当时的骨折已经损伤了肱骨头的血运，导致了肱骨头慢慢缺血坏死。入院前一周的扭伤只是导致坏死的肱骨头移位并出现疼痛的原因。根据该患者的诊治过程，对类似病例的诊断应从如下几个方面入手:①详尽的了解患者的既往史，特别是可能与病情相关的病史，一定不能漏掉，做到全面的掌握患者病情;②仔细阅影像学检查资料，从骨折骨病的各个角度去分析，要有自己的判断，不可轻信影像科报告。本例患者X线片可以看到移位的肱骨头呈类颗粒状改变，且骨折块的大小与缺损不符，说明已有骨质吸收，部分CT断面显示移位的肱骨头密度不够均匀;③要注意分析症状及体征，本例未见明显压痛及骨擦感，这与新发骨折不符。④必要时要做进一步检查，譬如MRI等。

讨论:截至现在，临床上骨缺血坏死的发病机制尚不明确。先天缺陷、血管病变、骨营养不良、内分泌疾患等均可成致病因素［1］。病人的职业、劳动时的体位及外伤等亦与发病有关。病理上早期改变为缺血所致骨细胞坏死，骨陷窝空虚。随病程的进展，周围正常骨内幼芽组织增生，并沿骨小梁间隙向死骨内伸展，于坏死的骨小梁表面形成新骨，又可将坏死的骨组织部分吸收，坏死骨可发生骨折和塌陷。不同部位的骨缺血性坏死，在CT扫描和X线上都有显示，为坏死骨密度增高、塌陷、碎裂或死骨与正常骨分离，以及坏死骨内出现透光区［2］。肱骨头坏死的病理与其他部位一样，软骨下骨坏死可引起骨的生物学损害，反复的微小创伤导致骨小梁骨折，若得不到修复，则不可避免地出现塌陷。当软骨下骨塌陷时关节表面也会随之塌陷。如此便会引起关节面不平整，软骨骨折和分层，这种病理变化是引起病人肩关节活动时疼痛症状的基础。肱骨头坏死的分期与股骨头坏死的分期类似，由Gruess首先提出。Ⅰ期:平片正常，需要MRI或骨扫描显示肱骨头的病变。Ⅱ期:平片显示骨质疏松或骨质硬化，无软骨下骨折。Ⅲ期:出现软骨下骨折和半月征，但肱骨头的外形和轮廓仍能维持。Ⅳ期:出现软骨下骨塌陷，可能出现骨软骨瓣的分离。Ⅴ期:出现肱骨头及关节盂病变。但肱骨头缺血坏死病程一般较股骨头缺血坏死长，可达10～18年，个别病例更长。

肱骨头缺血性坏死常可分为非创伤性和创伤性两类，非创伤性肱骨头缺血性坏死通常与一个或多个因素相关。大多数病例与皮质激素使用或酗酒有关，其他相关的高危因素包括减压病，镰状细胞贫血，高尿酸血症，系统性红斑狼疮，器官移植受体等，也有少数病例无特定原因，为特发性，亦属于非创伤性骨坏死。创伤性骨缺血性坏死往往与创伤导致局部骨组织的血液供应遭到破坏或丧失有关。引起肱骨头坏死的血管闭塞及血栓形成，主要是累及支配肱骨头的旋肱前动脉供应的区域，而肱骨头外下l/4通常不受累。造成上述改变的原因之一是旋肱前动脉走行较长，当肩关节外展及旋转时位于肩胛下肌下方的该动脉段易受损伤，而位于后下方的旋肱后动脉则可能相对松弛。

肱骨头坏死的表现在最初并无明显症状，通常是至中晚期才出现临床症状。其首发症状是疼痛。患者往往诉说疼痛时一种渐进性发病过程，主要是与活动有关，休息可使症状缓解。轻微活动引起疼痛，夜间痛通常是病发展到晚期的表现。必须区别静息痛和活动后疼痛。前者往往是关节置换的指征，而后者往往有力学问题引起，可以保守治疗或关节镜治疗。力学症状可能是临床症状的主要部分。病人往往说局部有交锁，弹响或疼痛性制动，可能由于肱骨头软骨下骨折，软骨破碎或关节内游离体所致。这种与活动有关的症状可以持续很长时间，然后引起病人功能障碍和静息痛。X线表现可分六期:I期软骨下区可见不规则密度点状密集区。Ⅱ期肱骨头近关节部位可见边缘样高密度区，偶见较大致密区，无软骨与骨的分离。Ⅲ期新月征;高密度区 (同Ⅱ期);明显裂隙。Ⅳ期高密度区，碎裂但无肱骨头轮廓改变。V期轻度塌陷伴有垂直高度，宽度变小，关节面不规则。Ⅵ期严重塌陷伴有增生性关节炎病变。

在体检时，三角肌、肩袖肌肉可能萎缩，主动伸展或前去活动范围常首先受到影响。这种动作常使肱骨头病变部位受力，最常见部位在肱骨头的上方。至病变晚期，继发于关节炎性病变和疼痛的关节囊挛缩出现之前肩关节被动活动仍是正常。因上肢很少负重，其临床症状也较股骨头缺血坏死轻，患肩疼痛加重机会发生少，不被患者重视。这样，慢性肩痛患者通常在发病2年后才就诊，加之医务人员缺乏对本病的认识及对肩周炎病程的了解，常导致误诊与误治。如果缺乏对本病的认识，加之没有详细检查，早期也很难确诊，因此在诊断时应当谨慎。刘尚桥［3］认为慢性肩痛、病程2年以上者、疼痛不缓解反而加重者，经过了X线或CT、MRI检查后，肩周炎、肩外伤、肩部肿瘤、类风湿、关节炎、结核可排除，排除了上述病变后，负重试验阳性，再次结合MRI检查或CT检查方可确诊为早期肱骨头缺血坏死。

治疗上可以采取保守和手术治疗。手术的方法主要有关节镜、减压植骨术以及关节置换等。

肱骨头缺血性坏死临床上并不很常见，为了避免误诊误治，我们在针对疑似患者时，应全面考虑，详细了解病史。本着为病患负责的态度，必要的检查不能省，尽最大可能解除患者病痛。

［1］张雪林.医学影像学 ［M］.人民卫生出版社，2001.379～381.

［2］石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学 ［M］.人民卫生出版社，1992.1846～1850.

［3］刘尚桥，肩关节负重试验诊断早期肱骨头缺血坏死 ［J］.中国现代医学杂志，2006，16(15):2395.