基于灰色系统的我国社区卫生服务影响因素研究

申笑颜,柳清瑞

社区卫生服务 (community health services,CHS)的概念最早可追溯到 20世纪 40年代的英国,1945年英国议会批准了著名的 “国家卫生服务法”,并于 1948年正式实施该法案,规定在英国实行由政府税收统一支付的医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度。之后,其他国家也开始逐渐建立、推广以社区卫生服务为基层卫生服务的卫生服务模式。国际实践证明,开展全科医疗和健康促进为主的社区卫生服务,能够大大提高卫生服务的公平性、可及性和服务效率[1]。

我国的社区卫生服务是在总结实施初级卫生保健经验的基础上,将全科医学的概念逐步引入之后发展起来的。20世纪90年代初,北京、上海、济南等城市开展了社区卫生服务试点工作,在此实践基础上,1997年的 《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出了积极发展社区卫生服务的指示,自此,社区卫生服务在全国范围内迅速展开。1999年,国务院 10个部委联合下发了 《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》,更加明确地指出了我国社区卫生服务的定义、性质和任务,有力地推动了我国社区卫生服务的建设和发展。2001年,卫生部下发的 《城市社区卫生服务基本工作内容 (试行)》提出了社区卫生服务相关的基本工作内容。2002年,卫生部等 11部委又下发了 《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》。2006年,《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》就加快社区卫生人才队伍建设和人才培养,促进城市社区卫生事业的发展提出了若干指导意见,以逐步解决当前城市卫生事业发展中存在的问题。

社区卫生服务是指由卫生相关机构向社区居民提供的预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育技术指导等健康活动的总称。社区卫生服务机构属于公共卫生机构,为城市居民提供经济、方便、综合、连续性的基层卫生保健服务[2]。人们的医疗行为是一系列主、客观因素交叉影响的结果,选择社区卫生服务的决定也一样会受到相关因素的影响。在绝大多数情况下,由于社区卫生服务机构的服务水平等原因,决定了社区卫生服务机构提供的服务主要是门诊服务,因此我们以社区卫生门诊服务量作为衡量社区卫生服务工作的主要标准。社区卫生门诊服务量与社会经济、人口学特征,卫生服务的可及性,医疗保险制度的实施,社区卫生服务机构软硬件条件等诸多因素都有关系。上述因素有些是明确的,有些则是不明确的,因此可以把它们视为一个灰色系统,采用灰色系统理论和方法来解释和预测。

1 影响我国社区卫生服务诊疗状况的说明

医疗服务利用实际上是包括三个内容相互独立而又相互联系的一个过程:(1)患者首先要判断疾病的严重程度,然后根据自己对医疗服务效果、价格、方便程度的认知以及经济承受能力决定是否利用医疗服务。(2)患者一旦进入医疗保健系统,就由医疗服务提供者 (医生)决定诊断治疗的种类及内容。(3)考虑到患者病情严重程度和权衡利弊,医生决定患者是否应该住院治疗。近年来,国内外一些学者对医疗全过程进行了深入的研究,并提出 “一个过程、四个组成部分”的理论假设,在此基础上建立了一系列独立等式分别解释门诊利用概率、住院利用概率、门诊对数费用和住院对数费用。该理论选择城市门诊就诊概率等作为研究变量,将解释变量大体划分为社会经济、人口学特征,卫生服务可得性和医疗保险制度变量,居民健康状况,患病严重程度等四大类指标变量[3]。本研究借鉴了该理论中对解释变量的选择标准,并认为选择社区卫生服务诊疗的患者绝大多数会理性地判断自己的患病程度并不严重,否则,他们会选择更高一级的医疗单位。因此,本研究在分析接受社区卫生服务诊疗的原因时,去除了居民健康状况和患病严重程度这两项指标。由于社区卫生服务机构的设置是按照相关的人口分布而进行的相应的地理布置,所以本研究也没有包括卫生服务的可得性对社区卫生服务诊疗量的影响。综上,并鉴于数据的可获得性原因,本研究主要考察社会经济、人口学特征和医疗保险制度对社区卫生服务诊疗量(2004—2007年)的影响。即:选取影响社区卫生服务诊疗量的主要社会经济因素:城镇居民家庭人均可支配收入、城镇居民消费结构 (恩格尔系数)、城镇职工基本医疗保险参保人数、社区卫生服务机构卫生技术人员数和政府投入社区卫生服务的水平 (见表 1)。

表 1 影响我国社区卫生服务的相关因素Table 1 Relational elements influencing on CHS in China

2 我国社区卫生服务状况的灰色关联分析

一般而言,随着国家经济水平的发展,居民可支配收入的增加,恩格尔系数的加大,良好的医疗保障,社区卫生服务机构的软件 (卫生技术人员)和硬件 (政府的投入)的提高,都会使得居民倾向于就近选择社区卫生服务,社区卫生服务的诊疗人数就会随之增多。因此在社区卫生服务需求预测中,诊疗人数和经济发展水平,社区卫生服务机构的软硬件水平等因素有很大的关系。假设以我国若干年的社区卫生服务人数的原始数据构成一个参考数列 χ0, χ0={χ0(1), χ0(2), χ0(3),…,χ0(m)},数列长度是 m;假设由若干年的居民可支配收入,恩格尔系数,城镇职工基本医疗保险参保人数,社区卫生服务机构中卫生技术人员数目和政府的投入水平组成比较数列集 X,X={χi|i=1,2, …,n},其中 χi={χi(1),χi(2),χi(3),…,χi(m)},数列长度为 m。另外引入 γ(χ0(κ), χi(κ)),用它来代表 χ0和 χi在时刻 κ(某一年份)处的灰关联系数,计算方式如下:γ(χ0(κ),χi(κ))i=1,2,…,n;κ=1,2,…,m。

(1)选取影响社区卫生服务诊疗人数的主要社会经济因素:居民可支配收入,恩格尔系数,城镇职工基本医疗保险参保人数,社区卫生服务机构中卫生技术人员数目和政府的投入水平 (见表 1)。

(2)采用如下公式对初始数据做变换处理 (见表 2)。生成参考数列和比较数列 :

(3)根据以上计算的灰关联系数,得到社区卫生服务诊疗人数与各影响因子的灰关联度 (见表 3)。

表 2 影响我国社区卫生服务的相关因素的数据变换Table 2 Data conversion of elements influencing on CHS in China

表 3 比较数列与参考数列的灰关联度Tab le 3 Grey relational grade of base series and comparison series

从表 3可以看出,5个比较数列中,与我国社区卫生服务诊疗量高度相关的因子是政府对社区卫生服务的投入水平;其次社区卫生服务机构中卫生技术人员数、城镇职工基本医疗保险参保人数和城镇居民人均可支配收入这三项因素。这说明政府对社区卫生服务的投入水平对社区卫生服务诊疗量的影响最大,而该项也反映了社区卫生服务机构提供服务的能力,更成为人们选择社区卫生服务的主要衡量标准。实际上,社区卫生服务机构提供卫生服务的能力、卫生资源的有效利用率以及财务收入状况等是体现其核心竞争力和管理水平的重要方面[5]。另外,随着社区卫生服务的发展,全科医师的培养以及社区卫生技术力量的加强,并且收费与城镇医疗保险制度逐渐接轨,使得越来越多的人选择在社区卫生服务机构接受初级诊疗和卫生保健,而且收入越高的患者,在附近接受初级诊疗的意识也越强。

3 讨论

社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节,对于方便群众就医,优化城市卫生服务结构,建立和谐的社会发展关系具有重要意义。本研究在灰色系统理论的基础上,对影响社区卫生服务就诊情况的社会因素、经济因素进行了灰色关联分析。上述分析结果显示,群众到社区卫生服务机构就诊的行为选择与政府对社区卫生的投入与社区卫生服务机构中的卫生人员数目有着非常密切的关系,这两项既反映了我国医疗资源的配置情况,又反映了卫生服务机构的竞争能力。如果社区卫生服务机构的资源丰富,会吸引很多患者就近医治与参与预防。不过,目前我国的医疗资源配置并不尽如人意,社区卫生服务机构在卫生资源上无法同大医院相比,也就无法充分发挥自己的优势与特色。我国目前社会的工业化与城市化发展迅速,群众的各种生活需求也随之提高,其中当然也包括防病治病的需求。为了充分发挥社区卫生服务的方便性、可及性、连续性的服务特征,作为公共事业服务提供的社区卫生服务机构应该得到国家更多的投入与重视。同时,也应该提高社区卫生服务人员的素质,加大全科医师的培养。

在某些情况下,即使是社区卫生服务机构能够解决的小病,患者也愿意选择条件相对好的大医院进行就诊,实际上这导致了治病的需求与提供双方的资源浪费。随着城镇基本医疗保险范围的扩大,人均可支配收入的空间也在提升,应该推进基本医疗保险与社区卫生服务的接轨,并加大宣传力度,使社区群众自身意识到社区卫生服务的便捷性和重要性。并且社区卫生服务机构除了提供医疗服务以外,更要加强预防保健、健康教育,以满足社区居民多样化的卫生需求。

1 崔树起 .社区卫生服务管理 [M].北京:人民卫生出版社,2008:2-3.

2 何宪平.社区卫生服务 [M].北京:高等教育出版社,2005:146-147.

3 卫生部统计信息中心 .中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查研究 [M].北京:中国协和医科大学出版社,2004:119-123.

4 邓聚龙.灰预测与灰决策 [M].武汉:华中科技大学出版社,2005:71-74,204-206.

5 李安明.中部崛起背景下的城市社区卫生服务主要影响因素研究[J].医学与哲学 (人文社会科学版),2007,28(11):9-12.