上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心医师在岗培训的效果研究

王 纯,王 琳,周剑峰,操宝林,张惠芬,王宏长

近年来社区卫生服务工作如火如荼地开展,显示出强大的生命力和广阔的发展前景。与此同时,不少困难和问题也浮现出来,其中全科医师队伍建设问题突出,主要表现为社区卫生服务中心人力资源总量不足,结构不合理,全科医师的数量和质量都偏低[1-2]。全科医学人才的严重匮乏已经成为制约社区卫生服务可持续发展的一大 “瓶颈”。在人才梯队培养机制不完善、社区全科医学模式不够成熟的现实条件下,如何实现社区全科医师的自我成长与完善[3]是值得探讨的问题。上海市徐汇区田林街道社区卫生服务中心 (以下简称本中心)近两年完善教学内容、增加教学形式,对青年医师及新聘用医师进行在岗培训,作为上海市全科培训的补充手段,取得了较好成效。

1 对象与方法

1.1 对象 本中心中级及以下职称青年医师 (西医、中医)及新聘用医师共 28名。

1.2 方法 采用 “转换理念、以人为本、共同参与”的培训方式对 28名医师进行培训,对照改进培训方式前后医师的全科意识、综合思维能力,自我学习能力,实践操作能力、医患沟通能力等指标进行综合评估。

1.2.1 明确定位,培养实用型全科人才[1]目前,上海市全科医师培养模式主要有岗位培训和规范化培训两种模式[4]。由于受到人员编制总数控制、医师来源不足、医师断层等条件限制,本中心对在岗医师 (包括从二、三级医院引进的副主任医师)全部采用岗位培训模式进行全科医师的转型培训。与此同时,本中心优选本科以上学历、中级以上职称、参加过全科医师岗位培训、综合素质良好的部分医师作为师资,自行摸索一套 “转换理念、以人为本、共同参与”的培训方式,培养实用型社区人才,以实现社区全科医师的自我成长与完善。

1.2.2 转换理念,强化重点概念 由于社区工作功能定位的变化和现实操作中的某些不便,使部分医师对全科概念有抵触感,工作没有激情,这些现状也在一定程度上影响了青年医师。根据全科概念混淆和观念滞后的现状,本中心纠正传统思维方式的误区,重点强化全科概念,转变传统思维方式为全科思维方式。

1.2.2.1 强化全科概念 全科医学是与内、外、妇、儿科等学科并列的一门临床二级学科,涉及许多相关的学科,所培养的全科医师主要提供社区卫生服务[5]。社区卫生服务具有独特的特征,表现为:服务对象涉及男女老幼,从出生到死亡的所有居民;服务内容包括预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导等 “六位一体”;服务方式是主动、连续、综合、全方位式;服务时间是 24 h连续性服务;社区合作上是医院与社区共同参与;会诊转诊制上是双向转诊制。

全科医师如何实现这个 “全”字,应该从根本的思维方式转变开始。一名合格的全科医师应掌握内、外、妇、儿、五官科等领域的常见病、多发病的识别和初步诊断,可以予以相应的治疗。对于不能治疗的应予以明确的转诊意见,全科医师最好能将转诊信息细化到转介到哪家医疗机构的哪个科,让患者知情选择。全科医师最好还要知道每种疾病的预防和康复要点,以便对患者进行进一步的个体化指导。

全科医师应建立一种整体性的临床思维方式,以此来指导全科医师利用社区有限的卫生资源,为社区中的个人及其家庭提供连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务,并最大限度地满足社区居民追求健康生活的需要。

1.2.2.2 以人为本,界定培训内容 根据教学大纲和实际工作需要,除了全面掌握全科相关的业务知识外,本中心以人为本,制定了以下 5项重点培训内容。

(1)建立正确的全科态度及价值观:全科医师是临床二级专科医师,一名优秀的全科医师可以成为全科领域的专家,与三级医院的专家完全一样,只是分工不同,侧重点不同。全科医师虽然在基层做很多具体性的工作,但仍要对自己的职业生涯有较全面的规划,不断进取,提升业务水平,提升综合能力。全科医师作为接触最基层居民的人,应有强烈的责任感,全心全意为人民服务的精神,才能真正服务好百姓。(2)锻炼较全面的管理协调能力:全科医师作为社区居民的健康代理人和守门人、社区群体健康活动的组织者和服务者、健康咨询和建康教育者、社区家庭的忠实伙伴、健康服务团队的核心成员,身兼多重角色,因此培养全面的管理协调能力将是个长期的任务。作为全科团队的核心人物或骨干,全科医师还要善于管理自己和他人的情绪,面对来自各方面持续的压力,仍然能以健康的心态投入工作与生活。(3)加强团队合作意识:全科医师的工作重点之一是团队合作。全科医师需要深入社区家庭,对各类人群进行动态管理,有大量工作需要团队合作来完成。因此,培养互助互利的团队合作精神相当重要。 (4)学会有效的医患沟通:全科医师在社区工作,接触的是最基层的居民,应正确理解 “以患者为中心”,尊重和懂得患者的需要;又应能善意地把控局面,避免患者的过度需求;指导患者加强自我管理,改善患者的遵医行为,指导康复锻炼等,都是全科医师需要提升的点位。(5)培养人文情感,提供心理支持:了解来访者患病背景、生活方式、意愿和价值观、家庭社会支持、期望等情况,考虑患者家庭具体情况、成本效益,开具个体化治疗菜单,并给予除药物治疗以外的综合治疗,即“提供完整人的照顾”。

1.2.3 共同参与,丰富教学形式 在职培训主要讲究实用性,为使青年医师尽快胜任社区卫生服务工作,在工作中不断完善自己的知识结构,本着缺什么补什么的原则,本中心对中级以下职称各类医务人员 (西医、中医医师)及新聘用医师,进行以下培训。

1.2.3.1 全科医师先后轮转康复病区、护理病区和社区团队、中医、医技、计免、儿保、预防保健等科室,掌握或熟悉各种医学知识技能,建立全科思维方式。

1.2.3.2 根据西医、中医等各类青年医师不同的基础情况,有针对性地开展预防保健及常见病、多发病、慢性病防治等培训。

1.2.3.3 病例模拟 请青年医师相互扮演医患双方,一位充当慢性病的典型病例,另一位进行接诊,并将整个就诊流程进行录像。

1.2.3.4 分析接诊录像 将录像回放,请青年医师自己指出在整个就诊过程中医患双方做得好的和不足的地方,肯定成绩,弥补不足。

1.2.3.5 请青年医师带教全科医学生,由青年医师全程陪同,由医学生独立完成病例接诊、住院患者收治或健康教育等工作。

1.2.3.6 让青年中医师、西医师分别为其他类别的医师授课,选取自身工作中最有价值或最实用的内容授课,教学相长,互通有无。

1.2.3.7 对于学有余力的全科医师,中心创造条件培养一专多能人才:即由医师自己提出申请,表明进修意向,由医务科出面联系二、三级医院。全科医师每周抽出半天,在不影响本职工作的前提下,到该医院进修,增加某项专业知识技能,也为社区转诊的转介提供便利。

1.2.4 立足长远,创造支持环境 全科医学是一门实践性很强的学科,要使其得到全面的落实,在实践中锻炼,对培养提升社区全科人才十分重要。

本中心克服 “科内医师少,轮转医师多,不易保证医疗安全”的顾虑,打破科室与科室间相对静止的内环境,各科积极创造条件,修订培训计划,确立培养目标,修订 《全科医师带教老师职责》、《医务人员轮转培训制度》,建立全科医学教育质量考评指标体系,加强师资力量、落实带教经费,在保障医疗安全的前提下带教中级以下职称医师,为本中心培养岗位人才创造了较好的支持环境。

2 结果

2.1 轮转出科评定 出科评定第 1项由带教医师会议测评,一人一表,按批次测评;第 2～4项由青年医师匿名填写测试问卷,回收有效问卷 28份,应答率为 100%。测评显示,经过一系列的培训与实践,青年全科医师在全科理念、工作态度、团队合作意识、医患沟通等方面与培训前比较,均有较明显的改善 (P＜0.01,见表1)。

表 1 28名青年医师出科评定情况Tab le 1 The evaluation condition of course completion among 28 young doctors

2.2 问卷调查结果 轮转结束后进行问卷调查,采取匿名答卷原则,回收有效问卷 28份,应答率为 100%。

2.2.1 对培训内容的评价 青年医师认为所设培训内容提高了全科医师的服务能力。青年医师普遍认为 “建立正确全科态度及价值观”非常重要;同时,熟练掌握 “全科诊断及转诊技能”也比较重要;随着团队相互协作增多以及医患摩擦的增加,“团队合作”和 “医患沟通”的重要性不容忽视;“预防、保健、康复、计生指导”、 “患者教育及自我管理”及“考虑成本效益,帮助患者制定个体化治疗菜单”被排到了比较次要的位置 (见表2)。

表 2 28名青年医师对培训内容的评价Tab le 2 The evaluation condition of training content among 28 young doctors

2.2.2 对培训方式的评价 对于 “通过学习,您认为收获较大的是哪类课程”这一问题,25人 (89.29%)选择轮转;18人 (64.29%)选择常规业务学习;15人 (83.33%)选择带教学生 (共18名已带教人员填写);5人 (100.00%)选择外出进修 (共5名已进修人员填写);28人 (100.00%)选择病例模拟与分析接诊录像;26人 (92.86%)选择医师相互授课。表明青年医师对改进后的培训内容普遍持肯定态度,提示大部分青年医师接受并喜爱多样化的教学方式。

2.2.3 对培训目标的总体评价 青年医师认为这种教学对自己意识更新 [对全科认知更全面、对自身定位更清晰,27人(96.43%)]、提高业务水平 [临床思维、临床操作能力,27人 (96.43%)]、提高医患沟通能力 [28人 (100.00%)]、提高自我学习能力 [27人 (96.43%)]、提高社区卫生服务综合能力 [解决实际问题的能力,27人 (96.43%)]有一定帮助,仅 1名医师认为帮助不大。

2.2.4 对培训效果的总体评价 对于 “采用改进的培训方式与以往单一培训方式相比较”这一问题,16人 (57.14%)认为在很多方面有帮助,收获很大;11人 (39.29%)认为在某些方面有帮助,收获较大;1人 (3.57%)认为有一定帮助,但收获不大。

3 讨论

本研究结果显示:(1)通过强化全科相关概念,绝大多数青年医师扭转了不自信甚至悲观的态度,青年医师普遍认为全科领域确实大有可学,大有可为。随着卫生改革的深化,全科医师的重要性和地位也将不断提升。(2)通过轮转各科室,进一步熟悉各种医学知识技能的实际应用,建立全科思维方式。根据西医、中医等各类青年医师不同的基础情况,有针对性地开展预防保健及常见病、多发病、慢性病防治等培训,进一步巩固了相关业务知识。(3)通过病例模拟、分析接诊录像、带教医学生等过程,青年医师在参与的同时也在换位思考和体会,增加了对患者心理状态及期望的认知;由于充当了带教老师或评价者,为了正确评价出重点要点,青年医师要花更多时间掌握相关知识,对疾病诊治及预防康复重点也有了更系统的印象。(4)通过病例模拟的另一重点内容——医患沟通,青年医师不再对某些不好打交道的居民或患者避之不及或敬而远之,而是试着找出其表现背后的真实含义,用合理的方法加以疏导,对其增加了理解与宽容。这些能力不仅增加了患者的信任度,改善了患者的遵医行为,同时也使青年医师增加了信心和成就感。(5)通过对学有余力全科医师安排外出进修,由于所选专业和指导老师都是医师自己的意向,是自己确实想学的,所以进修期间往往很珍惜,学习更有动力,水平提高更快。(6)通过教与学的互动,青年医师不仅丰富了知识,学到了工作中必需的全科医学知识与技能;同时对各个岗位存在的意义加深了理解,与同事增加了沟通,还提高了逻辑思维能力、表达能力及带教意识,为进一步开展工作奠定了扎实的基础。

本研究结果显示,通过多种形式的学习,青年医师普遍感到了学习兴趣和自学能力提升。但调查中也发现少数青年医师对工作热情不高,主要原因是从医科院校毕业后与其他专业的大学生相比,工作强度大,付出多,收入低。特别是随着社区卫生服务中心功能定位的转变,一方面工作量较以前明显增长,但工资及福利未见明显提高。加之出于各种考虑,急危重症患者被转入上级医院,似乎努力提升业务并无必要。这也使少数青年医师陷入迷茫,对从业前景及自身缺乏明确定位,缺乏主动学习的动力。因此,在帮助青年医师解决思想顾虑的同时,我们也呼吁,在全科医师培训[6]、就业及福利方面给予更多的扶持政策,才能更好地鼓励更多的医学毕业生安心地从事全科医学事业。

以上是本中心对青年医师及新聘用医师进行在岗培训的一些具体做法,希望通过以上各种方式,能作为国家全科医师培养的补充手段,摸索出一条符合社区发展的全科医师培养之路。

1 梁万年 .中国全科医学人才的培养 [J].中国全科医学,2008,11(2):187-188.

2 张勘 .健康管理——新形势下治未病 [J].社区卫生保健,2009,8(3):157-159.

3 赵洁,单炯.上海全科医师规范化培训社区实习基地教学开展现状分析 [J].中国全科医学,2008,11(2):203-205.

4 上海市卫生局关于印发 ＜上海市社区全科医师培养三年行动计划 ＞的通知 (沪卫科教 [2004]35号)[Z].

5 寿涓,祝墡珠.中山医院全科医学毕业后教育及评估的实践与探讨 [J].中国全科医学,2008,11(1):8-10.

6 赵洁,张渊,黄艳 .上海市全科医师规范化培训的实践与思考[J].中国全科医学,2009,12(6):943-945.