院内死亡患者的分布规律研究

刘绍辉,何明丰,张英俭,陈景利,汤 琪

心搏与呼吸骤停是急诊最紧急的突发事件,目前国内外复苏成功率均比较低,统计资料表明院内复苏成功率均比院外的高[1-2]。本研究系统性回顾 2004—2009年我院 1 785例院内死亡患者的相关因素及其分布规律,为成功抢救患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例来源及心搏骤停标准 收集我院病案室 2004—2009年在我院各科室住院期间死亡患者的病历资料。心搏骤停标准[3]:意识丧失或伴短阵抽搐,大动脉搏动消失,呼吸停止或断续,瞳孔散大或固定,皮肤苍白,同时心电图表现为室颤(VF)、无脉搏心电活动 (PEA)、心室停搏、无脉性室速(VT)。均经过抢救,但最终死亡。

1.2 一般资料 共收集 1 785例我院院内死亡患者为研究对象,其中男 1 138例,女 647例,平均年龄 (63.4±21.1)岁;平均住院天数 (18.6±28.0)d。

1.3 方法 回顾性分析 1 785例死亡患者的住院科室、年龄、性别、住院天数、主要诊断及死亡时间等。

1.4 统计学方法 计数资料采用同组内多个构成比比较的 χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

死亡时间:采用 SAS统计包进行圆形分布资料统计分析,以 1月 1日作为 0°(360°),先确定出每组组中值 (d),并转换成角度,分别计算出其相应的正弦和余弦值,并乘以该组段的频数,利用下列公式计算出角度均值 (α)及标准差 (s),换算成相应的时间。对集中向量 (r)做假设检验及推测出患者的死亡高峰期。

x=∑ficosai/n,y=∑fisinai/n,r=

α=arctgy/x=arctg∑ sina/∑ cosa,s=122.9548-lgr

其中,当 x＞0,y＞0时,α==arctg y/x

当 x＞0,y＜0时,α==arctg y/x+360

当 x＜0时,α==arctg y/x+180

2 结果

2.1 院内患者死亡月份的分布 2004—2009年因创伤与非创伤住院患者死亡时间见图 1。创伤性患者死亡集中在 7月份和11～12月份,非创伤性患者集中在 1～2月份和 10～12月份。

2.2 院内患者死亡时间的分布规律

2.2.1 非创伤性患者死亡时间的分布规律 院内非创伤性患者死亡时间的 r=0.0686,r0.05=0.0774,故 P＞0.05,非创伤性患者死亡无平均时间 (见表 1),即死亡时间无特定分布规律。

2.2.2 创伤性患者死亡时间的分布规律 院内创伤性患者死亡时间的 r=0.1269,r0.01=0.1238,故 P＜0.01,创伤性患者死亡有平均时间,α=344.7208°,转换时间为 12月 16日 (见表2)。

图1 2004—2009年院内患者死亡人数的月份变化趋势Figur e 1 The distribution of the death in hospital in various monthsduring 2004—2009

表1 非创伤性患者死亡月份分布的统计分析Table 1 The statistics analysis of the death time of the non-trauma patients

表2 创伤性患者死亡月份分布的统计分析Table 2 The statistics analysis of the death time of the trauma patients

2.3 各科室死亡患者的分布

2.3.1 2004—2009年各科室死亡患者构成比比较,差异有统计学意义 (χ2=3472.09,P＜0.01,见表 3)。

表3 2004—2009年各科室死亡患者分布 [n(%)]Table 3 The distribution of the death in various department during 2004—2009

2.3.2 ICU死亡患者的来源 由病房转入 ICU与急诊收入ICU死亡患者的构成比比较,差异有统计学意义 (χ2=90.19,P＜0.01,见表 4)。

表4 ICU死亡患者的来源分布Table 4 The analysis of the source of the death in ICU

2.4 住院患者死亡原因 1 785例死亡患者中创伤性疾病死亡333例 (占 18.7%),非创 伤性疾病死亡 1 452例 (占81.3%)。创伤类疾病以颅脑创伤患者为主 (占 66.4%),其次为失血性休克 (占 18.6%);非创伤类疾病以脑血管疾病和肿瘤为主,其中脑出血 (占 12.1%)和肺部肿瘤最多 (占11.9%,见表 5)。

3 讨论

3.1 院内死亡患者值得重视 心搏骤停是急诊学中最重要而又最难处理的问题,目前抢救成功率很低,对于急诊科及 ICU等相关科室医生是一个巨大的挑战。心搏骤停后开始心肺复苏的时间至关重要,时间愈短,成功率愈高[4],所以院内发生的心搏骤停远远比院外的抢救成功率要高。目前在临床一线工作的医务工作者对急救复苏技能的掌握情况却并不令人满意。有调查表明,近 60%的医生、护士没有经过正规的急救复苏技能培训,超过 90%的医生、护士表示迫切需要急救复苏技能的培训[5]。院内心搏骤停的抢救成功率高,患者预后效果好,所以在对社会人群逐渐普及心肺复苏术 (CPR)的同时,也要重视院内心搏骤停患者的救治。只有通过不断的训练和普及,才能降低院内的病死率。

表5 2004—2009年创伤性与非创伤性住院患者死亡原因分布[n(%)]Table 5 The distribution of the cause of death in hospital during 2004—2009

3.2 应有计划的对院内各科室进行心肺复苏的培训 2005年国际心肺复苏指南指出,心肺复苏生存链对心肺复苏成功率具有较大影响。早期由目击者实施心肺复苏:立即心肺复苏可以使室颤患者存活的机会提高 2～3倍。早期除颤,发病 3～5 min给予心肺复苏及电除颤可使生存率提高至 45% ～75%[6-7]。理论上院内患者有比院外患者更好的复苏条件,但事实上,临床实践工作中往往存在紧急情况下各科室需要请求急救科、麻醉科或 ICU医生会诊,从而影响了医疗质量和医疗安全[8]。积极对院内医护人员和病房从业人员进行心肺复苏的培训和配套院内急救设备显得尤为重要。也提示了急诊医生除了注重在群众中普及心肺复苏外,对院内的从业人员应进行周期性的复苏培训。本研究显示我院创伤性患者死亡时间有一定的集中趋势,死亡高峰点位在 12月份,以颅脑创伤患者为主,而非创伤性患者死亡时间无特定分布规律;ICU死亡患者最多,其患者主要是由其他科室转入的。提示应在医院的每年死亡高峰点前做好计划,进行心肺复苏培训。同时对死亡几率较高的科室 (如ICU、颅脑外科,肿瘤科,呼吸科等)应针对性进行心肺复苏培训,从而提高心肺复苏的熟练程度,有利于提高院内心搏骤停的抢救成功率。

3.3 对死亡高发疾病予以重视 对于一些严重的疾病,如恶性肿瘤,严重创伤等,虽然患者最终是会走向死亡,但从医学伦理上看,在患者刚出现心搏骤停的时候,在场的医护人员都有义务积极进行抢救[9]。对一些病死率较高的疾病,如颅脑创伤、脑血管意外、失血性休克、冠心病等,及时进行复苏急救,在度过最危险的时间后是可以为患者取得下一步治疗的机会,也为患者继续生存争取了一次机会[10]。本研究显示因颅脑创伤死亡占创伤性死亡的 66.4%;因脑出血和肺部肿瘤死亡占非创伤性死亡的 12.6%和 11.9%,因颅脑创伤、脑出血及肺部肿瘤导致的死亡占院内患者死亡的大部分,所以在临床中也应特别注意此类患者的病情变化,减少院内猝死的发生。

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3 王吉耀.内科学 [M].北京:人民卫生出版社,2005:236.

4 Kim C,Backer L,Eisenberg MS.Out of hospital cardiac arrest inoetogenariansand nonagena6ans[J].Arch II Item Med,2000,160(22):3439.

5 张卫青.临床医生护士心肺复苏技能、培训现状和学习需求调查分析 [J].医药世界,2006,6(1):77-78.

6 吴景录.不同剂量肾上腺素对心肺复苏的效应 [J].临床和实验医学杂志,2007,6(9):131.

7 王莉,吴晓.院前急救 750例患者死亡原因分析 [J].中国全科医学,2010,13(6):1926.

8 黄河清,陈自强,尹昌林,等 .院内急救复苏技能模拟训练体系的构建与应用 [J].医学教育,2009,36(8):116-118.

9 宋维.2005国际心肺复苏与心血管急救指南:概述与伦理问题[J].海南医学,2007,18(1):137-140.

10 韩亚玲,赵立平,普建荣,等.我院 1978至 2008年死亡病例死因调查分析 [J].2009,31(13):1651.