活跃期宫缩乏力胎心率监护110例分析

吴青清，李彩霞，林少春

（山东省青岛市第八医院产科，山东青岛 266100）

宫缩乏力造成产程中活跃期延缓或停滞可导致胎儿缺氧，危及胎儿安全，甚至导致死胎、死产、新生儿窒息、死亡，增加围产儿死亡率。我院在2006年11月-2009年4月对110例因宫缩乏力造成产程中活跃期延缓或停滞的产妇，采用人工破膜、静推安定、催产素加强产力、侧腹卧位等促进产程进展，同时进行胎心宫缩外监护，取得较好疗效，现分析探讨如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2006年11月-2009年4月在我院住院分娩孕妇3440例，剖宫产1200例，占34.88%。选择同期110例产妇，入组标准：进入宫缩活跃期（宫口开大3cm）2h以上，宫口扩张＜1cm/h，宫缩外监护显示宫缩高峰强度＜4.650Kpa，收缩频率＜2次/10min；均为单胎、头先露。其中初产妇100例，经产妇8例，高龄初产妇2例；妊高征4例，羊水过少2例，胎膜早破12例；年龄21-40岁。

1.2 方法

1.2.1 处理方法 根据产程图确定产程是否异常。治疗前详细内诊检查确定宫口扩张程度、骨盆情况、胎方位，胎先露位置，胎膜未破者行人工破膜。然后使用胎心宫缩监护仪（美国产惠普804LA型）进行外监护，同时给予安定10mg静脉推注，复方氯化钠液500ml加2.0g维生素C静滴。监护30min，宫缩无明显改善、胎心基线及基线变异均在正常范围，无晚期减慢时，静滴0.5%催产素（10%葡萄糖500ml加2.5U催产素），从8滴/min逐渐增加滴速或增加催产素浓度至1%-1.5%，调整宫缩为3次/10min，但应＜60滴/min。胎方位不正者（枕横位、枕后位）行侧腹卧位，继续监护60min。

1.2.2 胎心率监护：①正常图型：胎心基线在120-160 bpm之间，基线变异正常。仅有少数早期减速（ED）或轻度变异减速（VD），但下降副度不低于100bpm，持续时间在30s以内。②可疑图型：轻度心动过缓，胎心率不低于100bpm；中度VD，减速幅度下降至80bpm，持续时间在30s以上；重度晚期减速或重度变慢减缓，胎心率减缓至80bpm以下，基线平坦（变异＜0-2bpm），持续10min以上。

1.2.3 羊水污染：清亮（白色半透明、质薄）；Ⅰ度污染（羊水呈淡绿色、质薄）；Ⅱ度污染（羊水呈深绿色、质厚）；Ⅲ度污染（羊水呈黄褐绿色、质厚、糊状）。

1.3 统计分析 计数资料采用卡方检验和fisher直接概率法进行统计处理。

2 结果

2.1 分娩情况 110例产妇中，顺产97例（占88.10%），剖宫产8例（占7.27%），胎吸助产5例（4.55%），新生儿无1例死亡。与我院同期剖宫产率（34.88%）相比差异显著（卡方值=36.1984，P＜0.01）。110例产妇中，内诊检查时枕后位或枕横位共68例，分娩时18例，纠正率70.59%。

2.2 胎心监护不同情况新生儿情况及分娩状况 见表1。应用fisher直接概率法进行统计分析，胎心率无减速与ED、VD（轻、中、重）相比：①脐带缠绕率：VD（中、重），双侧有统计学意义（P＜0.01），ED＋VD（中）双侧有统计学意义（P＜O.05），其余均无统计学意义（P＞0.05）。②新生儿窒息率：VD（重）双侧有统计学意义（P＜0.01），其余无统计学意义（P＞0.05）。③剖宫产率：VD（重）双侧有显著差异（P＜0.01），其余无统计学意义（P＞0.05）。

表1 胎心率监护不同情况新生儿情况及分娩状况（n/%）

2.3 羊水污染不同程度新生儿情况及分娩状况 见表2。采用fisher直接概率法进行统计学分析，羊水清亮与羊水污染新生儿窒息率相比均无显著性差异（P＞0.05）。

表2 羊水污染不同程度新生儿情况及分娩状况（n/%）

3 讨论

分娩时引起产程异常的主要原因为胎头位置异常、宫缩乏力等[1]。而产程停滞于活跃期时，剖宫产率明显增高。我们对110例活跃期宫缩乏力产妇采用人工破膜、安定静推及支持治疗加强产力，在胎方位不佳情况下加用侧卧位或催产素引产的方法有效地促进产程进展，使剖宫产率明显低于同期我院剖宫产率。同时，由于宫缩增强及侧腹卧有利于胎头下降、俯屈及内前旋转，枕后或枕横位可能得到纠正，与文献报道一致[2]。

应用催产素等方法加强宫缩时，最好采用胎心宫缩仪进行监护，改变手摸宫缩及听筒听胎心的监护方法，才能获得较为准确的监护效果。由于内监护有操作复杂、易感染等缺点，我们采用腹壁外监护，简单安全，可用于产前期和分娩期，易被产妇接受，可分辨出胎心的瞬间变化，并可连续动态监护，为临床提供一种较为灵敏的监测胎儿心脏活动的方法。在胎心率监护时，无负荷试验（NST），无反应型在排除孕妇使用镇静剂及胎儿睡眠等情况后，常提示胎儿有缺氧现象，围产儿发病率和死亡率明显升高。胎心率减速，通过胎心对宫缩压力的反应判断胎儿储备能力（CST）有三种类型：①早期减速（ED），此型多为胎头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好；②晚期减速（LD），晚期频繁出现时常与胎盘功能不良、胎儿氧储备不足及代谢性酸中毒有关；③变异减速（VD）常因脐带受压致胎儿缺氧，如反复出现变异减速即减速持续时间超过60秒、减速幅度超过60bpm，则可确定胎儿窘迫。通过本资料分析，我们认为当出现中度和重度VD时，脐带受压率及程度均明显上升，新生儿窒息率及剖宫产率显著上升，而轻度变异性减速无明显的临床意义。提示在正常产程中或在催产过程中出现该种类型胎心率减速图形时，应结合临床进行综合分析，及时采取措施，尽早结束分娩，可有效降低新生儿窒息率。

羊水污染在分娩过程中较为普遍。多年来临床上一直以羊水污染或（和）胎心率异常，作为诊断胎儿窘迫的依据，认为缺氧时胎儿肛门括约肌松弛使胎粪混入羊水中。许多学者的研究已经表明，宫内有胎粪排入羊水可能是一种正常的生理现象，是由于胎儿成熟过程中不断增强的迷走神经的张力而引起的[3]。国外学者提出应将胎粪排出分为早期与晚期，早期胎粪排出是指在活跃期或破膜时就发现羊水污染，晚期胎粪排出指第二产程中出现羊水污染，而这以前羊水是清亮的。因此，羊水有胎粪污染的胎儿是否正常，最关键的是判断胎粪排出的时间及量的多少。总之，羊水污染与胎儿窘迫并无直接关系，必须进行全面分析，同时在诊断时应推广分期分度法，对早期重度羊水污染要给予足够的重视。通过本资料分析也表明，不能单纯以羊水污染的程度来判定胎儿宫内缺氧的程度，而以胎心率监护判断更为准确。

综上所述，孕妇分娩当活跃期异常、宫缩乏力时，在胎心宫缩监护仪监护下采取加强宫缩的措施，能够及时发现胎方位是否正常及胎儿的缺氧及程度。在人工破膜或产程中发现羊水污染时，可通过胎心率监护判定是否存在胎儿宫内窘迫，以便采取积极而恰当的治疗措施，这样才能真正提高产科和新生儿科医生的临床理论水平，既可达到优生的目的，又可避免一些不必要的手术，减少母亲损伤和剖宫产术导致的并发症。

[1]高雨农，吴北生．产程中活跃期停滞原因的分析[J]．中华妇产科杂志，1997，32（6）：333-335．

[2]邢淑敏．全国妇产科产程处理和催产素的正确应用学术研讨会纪要[J]．中华妇产科杂志，1994，29（5）：262-267．

[3]王德智．胎儿窘迫与宫内复苏新生儿窒息的诊断与急救[J]．中国实用妇产科与产科杂志，2000，16（1）：3-25．