剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择

马金凤

（天津市第一医院妇产科，天津 300230）

目前，随着剖宫产技术的提高及术式的不断完善，剖宫产已成为解决难产和某些产科合并症、抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段。近年来由于多种原因，剖宫产率不断上升[1]，但并没有降低围产儿的死亡率，相反由此引发母婴并发症的报道日渐增多。剖宫产术后再次妊娠分娩已成为临床上值得研究的问题。本文对108例剖宫产术后再次妊娠妇女的临床资料进行了回顾分析，探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2004年1月-2009年10月剖宫产术后再次妊娠分娩者108例。其中再次剖宫产73例，剖宫产术后阴道分娩35例；产妇年龄21-40岁，孕次2-8次，产次1-4次，孕周34+2-42+1周，距上次剖宫产时间17个月-11年（其中＜2年3例，2-5年98例，6-11年7例）；前次手术全部为子宫下段横切口（腹壁纵切口62例，横切口46例）；有两次剖宫产手术史者6例。

1.2 方法 对108例剖宫产术后再次妊娠的分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行分析。再次剖宫产组73例与随机抽取同期首次剖宫产73进行对照；剖宫产术后阴道分娩组35例与随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩35例进行对照。

1.3 统计方法 计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 分娩方式 108例剖宫产术后再次妊娠分娩：其中阴道试产48例，占44.4%，试产成功35例（其中产钳助产2例，臀牵引术2例），成功率72.9%，改行剖宫产13例（5例继发性宫缩乏力，4例胎儿宫内窘迫，2例持续性枕后位，1例先兆子宫破裂，1例放弃试产）；再次剖宫产73例，手术产率67.6%。

2.2 剖宫产术后阴道分娩组（VBAC）与非瘢痕子宫阴道分娩组（VBNC）比较 两组产后出血量、新生儿窒息例数和先兆子宫破裂例数比较无明显差别（P＞0.05）。见表1。

表1 VBAC组与VBNC组比较（n=35）

2.3 VBAC组与再次剖宫产术组（RCS）组比较 见表2。VBAC组的产后出血量明显少于RCS组（P＜0.01）；两组新生儿体重、窒息例数比较无明显差别（P＞0.05）；VBAC组的平均住院天数和住院费用明显低于RCS组（P＜0.05）。

表2 VBAC、RCS与PCS组比较

2.4 RCS组与首次剖宫产组（PCS）比较 见表2。PCS组的出血量明显少于RCS组（P＜0.01）；两组新生儿体重、窒息例数、平均住院天数、平均住院费用比较无明显差别（P＞0.05）。

3 讨论

目前，剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，已是产科工作者亟待解决的问题。我们应转变观念，不要将剖宫产术后再次妊娠的子宫作为再次行剖宫产术的绝对指征。应严格掌握剖宫产的指征，对于无再次剖宫产指征者，在严密观察下可以试产，尝试进行阴道分娩。我们的临床实践表明，试产成功率可达72.9%，且剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的产后出血量较再次剖宫产术明显减少；并且，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩产后出血量及新生儿窒息发生率与非瘢痕子宫阴道分娩组比较无明显区别。再次剖宫产术不仅产后出血增多，而且住院时间长、住院费用高，也增加了患者及家属的精神压力。一般认为剖宫产术后2-3年是子宫切口愈合的最佳时期，瘢痕破裂机会少。文献报道[2]，对于有一次剖宫产史的孕妇，如果前次手术指征不存在，且为子宫下段横切口，此次阴道试产机会与正常孕妇相似。剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的指征为：①前次剖宫产为子宫下段横切口，术后切口无撕裂，术后无感染，B超提示子宫下段前壁瘢痕厚度达0.2-0.4cm；②距前次剖宫产时间＞2年；③前次剖宫产指征不复存在；④宫颈成熟良好，Bishop评分＞6分，无头不称；⑤无合并症及并发症；⑥医院具备随时手术、输血抢救条件。

研究发现，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与再次剖宫产相比利多弊少。严密观察产程，及时发现处理难产，有相当数量的剖宫产术后再次妊娠是可以经阴道安全分娩的。产科医生要摒弃一次剖宫产则永远剖宫产的思想，严格掌握剖宫产指征，对于符合阴道试产条件者，严密观察产程，给予充分试产。

[1]耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：275-276.

[2]王爱香.剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志，2004，11（11）：22-23.