经大粗隆髓心减压入路治疗股骨头坏死的术后护理

刘 蕾，李俊美，袁洪春

成人股骨头缺血性坏死（ANFH）的治疗较困难，保留髋关节的手术治疗是目前研究的主要方向。股骨头缺血性坏死Ⅰ、Ⅱ期，目前普遍采用的股骨头颈开窗用带血管蒂骨（膜）瓣转移方法手术创伤较大[1，2]。从2002-04始，笔者所在医院设计应用自制环钻，经股骨大转子髓心减压入路、髂骨取骨游离植骨的方法治疗股骨头坏死，术式操作简单，病灶清除彻底，植骨充填好，支撑作用强，创伤小，并发症少，患者恢复快，近期效果好，远期疗效有待进一步研究。现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组42例。男32例，女10例。年龄18～49岁，平均34岁。单侧发病37例，双侧5例。股骨头缺血坏死31例，其中单侧者26例，双侧5例，按Ficat X线分期，Ⅱ期23例，Ⅲ期8例。股骨颈骨囊肿11例，均为单侧发病，囊肿最大5.2 cm×3.1 cm，最小2 cm×2.5 cm，8例病变区位于股骨颈部，3例位于头颈部，均不合并病理性骨折，术后病理报告证实为骨囊肿。

1.2 方法 闭合性关节镜检查加髓心减压、游离骨植入术：患者平卧，患侧臀部垫高。在大腿外侧以大转子为中心纵行切开，于大转子下股骨外侧，在X线监视下打入一根克式针作为导针，方向对准股骨头病变处，用环钻沿导针钻孔（环钻外径为8 mm，内径为6 mm）。一般在关节面下方0.3 cm或病灶中心部位退出环钻，近外部骨心留做植骨用，近内部骨心送病理检查。沿钻孔骨道刮除病灶，清除死骨后在髂骨翼处切取髂骨（包括皮质骨和松质骨），咬成小颗粒状，经套管将骨颗粒植入，填充骨缺损部并打实以撑起塌陷部，将近外部骨心植入骨髓道内。

1.3 结果 本组症状均得到明显改善。术后获随访8～24个月，其中股骨头缺血性坏死者，按照Jacobs股骨头缺血性坏死临床评分标准进行评定，术前平均记分为68.7，术后平均记分为76.3。术后6个月X线片显示：股骨头缺血坏死Ⅱ期者囊变区消失，植骨区融合，有骨小梁长入，无塌陷；Ⅲ期者5例囊变区缩小，3例消失，植骨区融合，无再塌陷；骨囊肿者，植骨均融合良好，无复发。其中4例股骨头缺血坏死Ⅲ期者术后16个月X线片显示股骨头出现再塌陷。

2 术后护理

2.1 监测生命体征 本组均在硬膜外麻醉下施行手术，术后严密观察生命体征变化，测血压、脉搏、呼吸1次/30 min，直至平稳，测体温4次/d，如有异常及时通知医师。

2.2 抬高患肢，观察患肢血运 患肢外展中立位，抬高20°，利于静脉回流，减轻疼痛。因术中出血量不大，无需负压引流，术后切口放置橡皮条引流，一般48 h后拔除。术后48 h内注意观察患肢血运、肿胀、疼痛情况，注意切口出血情况，如渗出液多，及时告知医师。

2.3 术后功能锻炼的护理干预

2.3.1 术后早期（术后第1周内） 术后24 h即可指导患者做股四头肌等长收缩、踝关节屈伸运动、上肢肌力练习等，防止出现关节僵硬和肌肉萎缩。200～300次/d，分4～6次完成。术后第3天开始膝关节不负重的自主屈伸活动，200～300次/d。也可用膝关节持续被动活动器（CPM），进行术后康复锻炼。CPM从屈膝40°开始，此时髋关节活动范围为25~45°，以后每天增加 10°，训练 2～4 次/d，30～60 min/次。 这样在1周内能获得90°以上的活动度。每个动作保持收缩状态5 s，然后放松5s。

2.3.2 术后中期 （术后第2～4周） 手术1周后可逐步由卧位过渡到到半坐卧位。髋关节屈曲不超过80°。术后3周开始进行患髋关节运动。如屈膝屈髋运动、仰卧位直腿抬高运动，注意循序渐进。骨囊肿病变区较大者宜在6～8周后开始。屈髋位练习时可双手拉住床上支架做上身轻度左右摇摆，能同时加强上肢肌力练习，以便日后能较好地使用拐杖。

2.3.3 术后晚期 （手术4周之后） 手术4周后嘱患者进行站位训练，并逐渐进行立位髋关节伸展练习。可通过上身前倾加大髋关节屈度，并通过调节板凳高度训练屈髋；站立位令健侧下肢前后移动可练习术侧髋关节内外旋。术后5周开始步行练习，行走时患肢不负重。患者双手撑住拐杖，健腿先迈，患腿跟进，身体稍向前倾，拐杖随后前移。可在扶助器下练习下蹲、上下楼梯训练。行走时不要太匆忙，双拐勿太靠后以免重心不稳，两下肢步幅尽可能一致；上下楼时健侧先上，术侧先下，扶好楼梯扶手。术后6周扶腋拐患肢部分负重，并由双拐逐渐过渡至单拐。

2.4 出院指导 3个月后逐步达到完全负重，可弃拐行走，可进行简单的活动，鼓励患者进行全身户外有氧运动。半年后即可恢复正常生活，可进行适当的体育锻炼，如骑车、慢步走等；但应注意避免长时间的站立行走（<8 h）和剧烈活动，

不能过度负重，不可进行重体力劳动。合理调节饮食，避免过度肥胖。

[1]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head.J Bone and Joint SutA(Am)，1985，17:3.

[2]Ficat RP.Idipathic bone necrosis of the femoral head early diagnosis and treatment.J Bone Joint Surg(Br)，1985,67:3.