头痛，发热，视物不清

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

病历摘要

患者女，27岁。因“头痛、发热、视物不清 3 d”于 2007年 5月 29日入院。入院 3 d前因受凉“感冒”出现发热，体温最高 38.1℃，头痛为持续性，位于右眶上及颞部，头部活动时疼痛明显，无呕吐，感视物不清。服“病毒灵”抗感冒药、退热药，病情缓解不明显。当天患者家属发现其反应差，言语表达差，晚上有幻觉(述旁边有人与患者母亲交谈)。5月 29日晨起头痛较前加重，感恶心。无肢体活动障碍及大小便失禁。为求进一步诊治而以“脑炎”收住我院。4个半月前患者因言语表达不清、加重伴发热在我院住院，住院期内有癫痫发作，诊断为“病毒性脑炎”。给予抗病毒、改善微循环等对症治疗，病情好转出院。既往糖尿病史 4月余。患者上学时体育成绩差跑步慢，且运动易疲劳。家族史:其母有糖尿病史。体格检查:体温 37.5℃，脉搏 92次/min，呼吸20次/m in，血压 130/80mmHg。心、腹查体未见明显异常。神经系统检查:神志清楚，找词困难。双眼左侧同向偏盲，四肢肌力V级。腱反射(++)，双侧巴宾斯基征(-)，双掌颌反射(+)。颈抵抗，kernig征(-)。实验室检查:白细胞14.0×109/L，中性粒细胞 11.3 g/L，淋巴细胞百分率14.1%，中性粒细胞百分数 81.0%，血浆同型半胱氨酸 4.85 μmol/L。脑脊液:测压 200mmH2O，无色、清亮 ，细胞总数 0，白细胞数 0，葡萄糖 68mg/dl，氯化物 123mmol/L，蛋白 32 mg/dl。 甲状腺功能:T30.57ng/m l，T45.70 μg/dl，TSH 0.24 μIU/ml，FT31.87 pg/m l，FT40.92 ng/dl。 血 乳酸 3.95 mmol/L。脑电图:混有中低幅慢波，尤以右侧中央顶枕导联为主。头颅 CT:与上次入院 CT(2007年 2月 25日)比较，左颞顶叶片状低密度影与前相似，右侧颞叶见低密度影提示新出现病变。头颅MRI双侧大脑半球左右对称，中线结构居中，左侧颞顶枕叶及右侧颞、顶叶可见斑片异常信号，边缘模糊，T1WI为低信号，T2WI/FLAIR为高信号，信号强度不均匀，无明显占位效应，病灶局部脑沟、裂消失，左侧侧脑室颞角变小。2007年 1月 15日头颅MRI示双侧颞叶、左侧枕叶片状异常信号，T1WI为等信号，T2WI/FLAIR为高信号，信号无强化。头颅 MRS发现右颞叶病灶 N乙酰门冬氨酸(NAA)和胆碱复合物(Cho)降低，伴乳酸峰形成。头颅MRA示左侧大脑中动脉、后动脉分支减少。

讨论

住院医师:患者为青年女性，急性起病。主要表现为入院 3 d前有受凉“感冒”，出现右侧头痛，为持续性。发热，言语表达差伴视物不清，入院当天早晨感恶心，未呕吐。定位诊断:患者头痛，查体颈抵抗，定位于脑膜;言语表达差，定位于优势半球语言中枢;双眼左侧同向偏盲，定位于右侧视放射区域或视觉中枢，综合上述考虑定位于双侧大脑半球。定性诊断:患者有发热、头痛，语言中枢受累及偏盲等中枢神经系统受累的症状和体征，首先考虑病毒性脑炎。病毒性脑炎最常见的是单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)。本病于任何年龄都可发病，多急性起病，临床症状包括头痛、呕吐、意识和人格改变、记忆力丧失、偏瘫、偏盲、失语、脑膜刺激征等。1/3的患者出现癫痫发作，部分患者精神行为异常是惟一的表现。病情常在数日内进展，出现意识障碍、昏迷甚至死亡。辅助检查血常规白细胞可增高，脑电图常出现弥漫性高波幅慢波、尖波或棘波，以颞区、额区明显。头颅 MRI在颞叶内侧、岛叶皮层和扣带回早期出现局灶性水肿，T2相高信号，FLAIR相更明显。腰穿压力正常或轻度增高，白细胞增加，蛋白轻—中度增高。病原学检查双份脑脊液 HSV特异性抗体IgM、IgG有增高趋势，病程中两次抗体滴度 4倍增加。该患者为青年女性，临床症状和体征有头痛、发热、反应差，幻觉、偏盲及颈强直等。实验室检查白细胞升高 14.0×109g/L;腰穿压力高;脑电图各导联混有中低幅慢波，以右侧中央顶枕导联为主;头颅MRI示左侧颞顶枕叶及右侧颞、顶叶可见斑片异常信号，T1W I为低信号，T2W I/FLAIR为高信号。上述特点均与HSE相符，再者患者 4个月前曾被诊断为“病毒性脑炎”，如果治疗不彻底有复发的可能。不支持点:脑脊液中未发现细胞数增多;头颅 MRI病灶分布广泛，累及颞顶枕叶，而不是以额颞叶为主;另外，该青年患者有糖尿病和甲状腺功能低下，似不与本病相关。

主治医师:该患者 4个月前发病时即诊断病毒性脑炎。此次患者头痛、发热，视物不清，有双眼左侧同向偏盲，病程中有癫痫发作，头颅CT右颞叶低密度灶，应考虑病毒性脑炎复发的可能性;但同时要考虑线粒体脑肌病的可能。线粒体病多是由母系遗传缺陷引起线粒体代谢酶缺陷、ATP能量合成障碍、能量来源不足导致的一组异质性疾病。线粒体脑肌病按照临床特点又分为以下综合征:慢性进行性眼外肌瘫痪(CPEO)，线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作(MELAS)，Kearns-Sayre综合征(KSS)和肌阵挛性癫痫伴肌肉蓬毛样红纤维(MERRF)。MELAS是线粒体脑肌病中最为常见的一型，其主要临床表现:①常于 10～40岁发病，儿童和青少年多见;②运动不能耐受，伴轻度肌萎缩;③以卒中样发作为特点，可表现为偏瘫、失语、偏盲、视物模糊等;④局限性或全面性癫痫样发作，发作性头痛、呕吐、精神症状或意识障碍;⑤上述临床症状反复发作，可逐渐出现智能下降、痴呆;同时伴有发育异常，如身材矮小、发际低、弓形足、神经性耳聋等。实验室检查有血乳酸升高等，脑影像学检查可见病灶多位于颞枕顶叶皮层脑回处，脑 MRI表现为长 T1、长T2信号，部分患者头颅CT可见基底节钙化，骨骼肌活检肌肉组织中可见蓬毛样肌纤维，电镜检查可见异常线粒体聚集。该患者先后两次以头痛、恶心、偏盲、失语、精神异常等急性脑病症状就诊，既往有糖尿病史，母亲有糖尿病史。上学时体育成绩差，跑步慢，运动易疲劳，身材矮小。辅助检查发现甲状腺功能减低;血乳酸增高;脑电图有异常慢波;头颅MRI示左颞顶枕叶片状低密度影，右侧出现新病变，脑萎缩，脑室扩大;MRS出现乳酸峰。综合考虑这些都提示该患者不排除 MELAS。进一步肌活检和基因检测有助于本病的确诊。

主任医师:本例患者符合MELAS的临床诊断标准。临床上易将 MELAS与病毒性脑炎中的 HSE相混淆。关于MELAS与 HSE不同之处:MELAS的首发症状以头痛为主，可为偏头痛样发作，有时先于卒中样发作前 1个月即可出现，头痛早期可能并无发热和脑膜刺激征。且伴有视听力障碍、身材瘦小、不耐受疲劳和(或)内分泌(糖尿病、甲状腺功能低下等)代谢异常表现及家族史。HSE则是出现视听力障碍少见，可有幻嗅，且脑膜刺激征和不同程度的意识障碍是HSE较突出的表现。MELAS在临床上可表现为反复发作，HSE复发者少见，一般见于首次发病治疗不彻底者。MELAS患者的影像学表现:MRI示多病变累及大脑后半部的颞顶枕叶皮质，一般无海马、颞叶内侧面、岛叶、额叶眶面的异常信号。受累部位层状坏死，并且坏死部位不按照血管分布，脑回样水肿而无明显占位效应。HSE主要表现为分布于单侧或双侧颞叶、海马及边缘系统的脑实质长 T1、长T2信号，与 MELAS累及多脑叶的情况不甚相同。不同程度广泛脑萎缩也是 MELAS特点之一，多次发病时局限性萎缩的陈旧病灶与脑回样水肿病灶可同时存在，以往的病变可能完全消失，或遗留皮层层状坏死。HSE则可见脑组织坏死和小出血灶。头颅 CT扫描MELAS患者发现脑叶上低密度影，与 HSE患者主要累及颞叶、海马及边缘系统的受累部位有明显不同。该患者 MRI和CT表现皆符合MELAS影像学特征鉴别点。2007年 5月31日肌肉活检发现大量蓬毛样肌纤维，从而明确诊断为 MELAS。

综上所述，临床上如遇到 40岁以下年轻患者，临床表现“感冒”、发热和较持续的头痛，伴有癫痫发作、精神性格改变而没有明显的意识障碍，尤其出现视力和听力障碍，并逐渐出现智力下降，影像改变累及双侧颞枕顶叶者，诊断上要想到与 MELAS鉴别，对于那些反复发病诊断为“病毒性脑炎”、有内分泌异常者，要注意是否有不耐受疲劳以及家族史，必要时应考虑行肌肉活检明确诊断，目前肌肉活检找到蓬毛样肌纤维并结合临床，仍是诊断线粒体脑肌病的主要手段，如能结合基因检测则更完善。该病目前尚无有效治疗方法。治疗上常用能量合剂，如ATP、辅酶 Q等，可作为氧化磷酸化辅助因子的补充，以防止氧自由基对线粒体内膜的损害;大剂量 B族维生素(B1、B2、B6)和辅酶 Q10可降低血乳酸和丙酮酸水平，可不同程度地改善患者临床症状。此外，近来应用于临床的新药丁苯肽具有保护线粒体的作用，可考虑使用。

后记:该例患者住院期间给予改善循环、补充能量等治疗措施后，病情有一定程度缓解。后基因检查证实患者本人及其母都有线粒体 DNA 3243点突变。