腹股沟疝诊断和治疗中值得关注的几个方面

康 骅

(首都医科大学宣武医院,北京 100053)

腹股沟疝是外科常见病、多发病,腹股沟疝修补术是外科最古老最常见的手术之一。据估算在全球范围内每年完成 2 000万例腹股沟手术,在不同的国家腹股沟疝手术率为(100～300)/10万人。下面就有关近年来腹股沟疝诊治的进展作一概述。

1 腹股沟疝的分型

传统上将腹股沟区域的疝分为腹股沟斜疝、腹股沟直疝和股疝,但这种分类方法不能完全反映疝的大小和复杂性,更重要的是不能指导个体化治疗,也不利于不同机构疝手术资料结果的对比研究。为此许多学者结合疝的解剖和功能变化提出了不同的分型,诸如 McVay＆Anson、Nyhus、Gibert、Rutkow、Bendavid、Atache、Zollinger等。目前 Nyhus的分型方案及术式被广泛采用,具体分型如下:①Ⅰ型:腹股沟斜疝,其内环大小、轮廓和结构正常,腹股沟管后壁完整,疝囊不超过腹股沟管中点,如儿童斜疝;②Ⅱ型:腹股沟斜疝,内环稍扩大变形,但腹股沟管后壁未受损害,如成人斜疝;③Ⅲ型:腹股沟后壁缺损,可分为三个亚型,ⅢA型为所有直疝,ⅢB型为腹股沟斜疝,其内环明显扩大变形,腹股沟管后壁损害,如进入阴囊的疝和裤裆疝,ⅢC型为股疝;④Ⅳ型:各种类型的复发疝,ⅣA型为复发直疝,ⅣB型为复发斜疝,ⅣC型为复发股疝,ⅣD型为复发复合疝。另外,2003年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组也提出了腹股沟疝的分型标准。尽管有关疝的分型尚未达到统一,但是熟悉能反映疝的定位、疝环缺损大小、疝囊情况、原发或复发等方面的一种分类方法是十分有价值的。

2 腹股沟疝手术的麻醉选择

腹股沟疝手术可选择局部浸润麻醉、区域麻醉或全身麻醉,这需根据患者的状况、手术方式及医院条件来决定。选择麻醉时首先要考虑的是安全性,其次是舒适有效、易于实施,同时还要考虑资源和花费。对于腹腔镜疝修补者需选择全身麻醉;对复发疝或双侧疝可选用椎管内麻醉、全身麻醉或局部麻醉;对于采用开放性疝修补手术者大多数可在神经阻滞和局部浸润麻醉下完成,该方法具有不受患者基础条件差的限制、手术并发症少、可早期下床活动、住院时间短、花费少等特点。具体方法如下:先在内环上方一指处进针,沿切口向外环方向作皮内、皮下注射 1%利多卡因 10ml阻滞肋间神经皮支,外环下精索旁耻骨结节处注射 1%利多卡因2～4ml阻滞生殖股神经。切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜,找到髂腹下神经和髂腹股沟神经,于最上端神经旁分别注射1%利多卡因 2～3ml,于精索内环出口的内侧腹横筋膜与腹膜之间生殖股神经行走处注射 1%利多卡因 5～10ml,按揉 1～2m in,麻醉完毕。

3 疝修补材料的进展

最早应用人工材料可追溯到 1919年 La Roque用金属网进行的腹股沟疝修补术,但由于其不耐折,顺应性差,未能商品化就被淘汰。20世纪中期尼龙应用疝手术,但由于尼龙的水解和变性很快失去抗张强度,导致疝的复发,未广泛采用。涤沦也很快被淘汰。1958年利用人工合成的网片marlex(化学成分是聚乙烯)疝成形术并获得成功。后聚丙烯、聚酯成分涤纶材料网片曾先后用于疝修补。但这些材料与腹腔脏器直接接触可导致粘连,引起肠梗阻、女性不孕、内脏穿孔、腹痛以及增加以后手术的困难等并发症。膨化聚四氟乙烯补片(ePTFE)组织相容性较好,结构上是微孔,可放入腹腔与内脏接触,有较好的防粘连作用,但抗强度尚不够。为解决这一问题,现已研究出双面材料结合的补片(Composite Meshes,一面为 ePTFE朝向内脏,一面为聚丙烯接触腹壁)。虽然上述补片对疝的治疗起到了巨大的推动作用,但网片的置入及其引起的炎症反应可导致患者术后腹壁僵硬、躯体不适、活动受限。为克服这些局限,研发减少聚丙烯含量、具有更大网孔的轻质量网片以改善患者腹部不适和腹壁的顺应性具有重要的意义。最近一些可吸收和生物学假体材料已有上市,如可吸收的polyglactin假体材料 Vicryl可用于有污染的手术。另外,去细胞的皮肤基质、猪肠黏膜、猪皮胶原等生物学材料均可以替代人工合成网片用于存在污染的手术。

4 手术方式的演变

手术是治愈腹股沟疝的惟一手段,手术方式可分为开放式手术和腹腔镜手术两大类。

4.1 开放式疝修补术 即传统的有张力修补术,有如下类型:①Henry Marcy手术(1871年)疝囊高位结扎,修补或不修补内环口,主要用于小儿疝手术。②Edoardo Bassini手术(1887年)已有 100多年的历史,是世界范围内应用最广的手术方式。该手术在高位结扎疝囊的基础上将腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜缝于腹股沟韧带,手术后疝复发率在 5%～33%,随后在本手术基础上出现了多种改良术式,如Halsted手术、Andrews手术、McVay手术、Shouldice手术等,试图降低手术后疝复发率,但手术均是用患者已有缺陷的邻近组织进行修复,将非正常解剖部位的腹壁组织强行拉拢缝合在一起,张力很大,不符合外科手术的原则,手术效果也不甚理想。值得注意的是有学者指出 Shouldice手术是低张力手术。③Shou ldice手术是Bassini手术的改良,手术中将腹横筋膜切开,然后采用连续缝合法从腹直肌外缘开始将腹横筋膜上叶与下叶缝合直到内环处,再返回将腹横筋膜上叶缝于腹股沟韧带至耻骨结节处打结。该手术后疝复发率为0.5%～1%,但技术难度大,未被广泛采用。

4.2 利用人工疝修补材料的无张力疝修补术 1989年 Irving Lichtenstein首先提出无张力疝修补术的概念,利用现代人工合成的补片修补腹股沟管后壁,这种手术方法不破坏腹股沟区正常的解剖结构,克服了传统疝修补的张力缝合等缺点。除巨大补片加强内脏囊手术即GPRVS手术(用于复杂或复发的巨大腹股沟疝)和Lichtenstein手术(平片修补术)外,研究者又设计出多种修补疝缺损的不同材料,分别出现了Rutkow手术(疝环充填式无张力疝修补术)、Gilbert手术和 Kugel补片手术。这些手术方式使疝复发率大大降低。总之,无张力疝修补术手术损伤小,患者痛苦少,术后恢复快,其复发率 ＜1.4%,患者手术指征拓宽,对于高龄患者和有严重心肺功能障碍的患者均可采用局麻进行,并且手术疗效满意。无张力疝修补术已成为现代腹股沟疝手术的金标准。

4.3 腹腔镜疝修补术 根据手术入路和修补方式可分为经腹腔腹膜前途径(TAPP)、完全经腹膜外途径(TEP)、腹内置网技术(IPOM)。TEP是Stoppa手术的演变,用网片对耻骨肌孔进行腹膜前修补,利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁,形成一层更广泛的坚硬组织,从而阻止内脏的突出。而IPOM属直接在腹腔的疝孔处固定一张补片的腹腔内铺网片法,因网片易与肠管发生粘连,需采用防粘连补片。腹腔镜疝修补手术可同时观察对侧有无腹股沟疝和股疝、减轻手术后的疼痛和能早期恢复正常活动,对复发疝尚可以避免经原手术切口再入而损伤神经或致缺血性睾丸炎等优点。但是,腹腔镜疝修补手术具有引起内脏、血管损伤等更严重的并发症,患者需住院,需要更复杂的仪器和手术设备,医生需经过腹腔镜技术培训,需用全麻,费用高,影响了它的广泛使用。另外,比较研究显示腹腔镜疝修补手术较开放性疝修补手术复发率高,为 10.1%比 4%。目前认为腹腔镜腹股沟疝修补手术更适用于多次复发性疝和双侧疝。

5 腹股沟疝手术后慢性疼痛

随着无张力疝修补手术的广泛开展,腹股沟疝手术后疝的复发率已由 10%～15%降至 1.4%以下。因此,腹股沟疝手术后的并发症已由人们十分关注的疝复发转移到其它并发症,如术后疼痛、术后患者的舒适度及恢复工作等情况。手术后腹股沟区疼痛是影响患者生活质量的重要因素之一,腹股沟疝手术后约 60%的患者有不同程度的疼痛,即使在专门的疝治疗中心其发生率也达 5%～15%,而 3个月以上的慢性疼痛发生率为 6%～11%。手术后疼痛发生的原因与多种因素有关。首先是手术本身,如手术方式、手术中对神经的认识及疝修补材料的选择。腹腔镜手术及无张力修补术可降低术后疼痛的发生率,轻质量网片较重质量网片术后疼痛发生率低。其次是患者因素,随年龄的增长慢性疼痛发生率下降,年轻人更易发生较为严重的慢性疼痛;手术前有疼痛症状者术后疼痛发生率高;复发疝患者再次手术后发生术后疼痛率高。另外,尚与社会心理因素有关,如患者的工作性质、精神状态、对手术的期望值、对疼痛的遗传易感因素等。术后疼痛临床上表现为在腹股沟区、大腿或耻骨区域出现感觉异常、麻木和疼痛,疼痛多位于切口周围,也可出现在会阴、大腿处,有时可放射到腰部,有的与腹壁按压或运动有关。大多数患者疼痛于术后 2个月后逐步缓解或消失,如疼痛持续存在应进行相应的处理。首先应对疼痛的类型和原因作一甄别。对于手术后 24 h内出现的十分强烈的疼痛多与神经嵌压有关,应考虑再次手术探查,松解嵌压的神经。对慢性疼痛最初可采取休息、理疗或药物对症处理,也可采用疼痛区药物封闭注射治疗。如果经上述处理仍无效者可行手术探查,松解嵌压的神经或行神经切除术,手术时将神经断端埋入肌肉内。神经切除是非常有效的治疗方法之一,文献报道 70%的患者疼痛可完全缓解或消失,仅 3%的患者无效。但需特别指出的是对术后疼痛并发症应强调预防,首先做好患者的解释工作,使患者有良好的心理状态接受手术。其次是手术者应懂得腹股沟区解剖的重要性,熟悉髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经的生殖支的解剖走行,手术时注意辨认和保护。以下几种情况需特别关注:①在切开和关闭腹外斜肌腱膜时防止将髂腹股沟神经切断或缝扎。②在腹腔镜疝修补中在网片的下外侧固定时不要将大腿外侧股神经皮神经支钉合上。③在网塞固定时勿将生殖股神经的生殖支缝扎。④尽可能选择无张力疝修补手术,在网片的选择上尽可能使用轻质量网片,对防止腹股沟疝术后疼痛的发生均有积极的作用。