试论《金匮要略》黑疸病

张全会 夏瑾瑜

(中山大学附属第五医院感染科,广东省珠海市梅华东路 52号,519000)

《金匮要略》是一部治疗杂病的典籍。笔者从事肝病的防治工作,对《金匮要略》治疗黄疸病反复学习思考,受益匪浅,尤其对篇中论述较少且后世有不同观点的黑疸病体会颇深,试论述如下。

1 黑疸病名考证

黑疸之名,出自《金匮要略◦黄疸病脉证并治第十五》,篇中第 7条云:“酒疸下之,久久为黑疸,目青面黑,心中如啖蒜虀状,大便正黑,皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。”黑疸与黄疸的关系,古今医家见解不一,有谓黑疸为五疸(黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸)之一者[1];有谓其乃诸疸之转归的,如《诸病源候论卷十二◦黑疸候》指出[2]:“是夫黄疸、酒疸、女劳疸,久久多变为黑疸。”后世医家多宗巢氏之说;而现代也有人认为黑疸相当于现代医学所说的肾上腺皮质功能减退(阿狄森氏病),并将其归入肾系疾病[3];还有人把黑疸与女劳疸等同[4]。

《说文解字 》曰:“疸,黄病也。”《素问 ◦平人气象论》曰:“溺黄赤安卧者,黄疸 ……目黄者,曰黄疸。”《灵枢◦论疾诊尺》云:“寒热,身痛而色微黄,齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也。”可见黄疸的临床特征为溺黄赤、目黄、身痛而色微黄、齿垢黄、爪甲上黄。黄疸在《金匮要略》亦称之为“疸”,如仲景在论及黄疸病的预后时指出:“疸而渴者,其疸难治;疸而不渴者,其疸可治。”

既然疸为黄病,黑疸则应指黄疸患者兼肌肤色黑者,若但黑而不黄,则不属黑疸之列。从《金匮要略》原文中可以看出,黑疸的临床特征虽为“目青面黑”,但必是在黄疸的基础上出现,故仲景不仅将其置于黄疸病篇讨论,还特别强调指出其证“虽黑微黄,故知之”。《金匮玉函要略方论疏义卷四◦辨黄疸病脉证并治第十五》引刘廉夫曰“《巢源》云:黑疸之状,苦小腹满,身体尽黄,额上反黑,足下热也。又云:夫黄疸、酒疸、女劳疸,久久多变为黑疸。《千金》云:夫发黄已久,变做桃皮色,案桃皮色,盖谓带黑不明润也”[5],明确指出黑疸是因患者肌肤黄中带黑,甚则面色黧黑而得名,多出现在黄疸病的后期,是气血瘀滞衰败之象。

2 黑疸的病因

黑疸属黄疸的变证,病因有如下几点。1)由女劳疸演变:肾虚湿邪蕴郁下焦,或因失治误治,或因强力劳作,调摄不当,湿浊蕴郁血分,营血腐败,不能外荣肌肤头面所致,手足心热、日晡时畏寒、腹皮急,按之坚硬胀满等肾虚症状、脾肾两败和瘀血内停症状比较突出。正如《金匮要略◦黄疸病脉证并治第十五》第 14条云:“黄家,日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸。”2)由酒疸日久变为黑疸:误用寒凉攻下,导致湿热内陷,邪入血分,久久熏蒸,血脉瘀滞;或因“酒湿流入髓脏所致土败水崩”,脾肾之色外现,“此真元告匮,不能回荣于竭泽也”[6]。《金匮要略◦黄疸病脉证并治第十五》第 7条云:“酒疸下之,久久为黑疸。”3)劳力过度或房劳过度等劳倦内伤产生:黄疸日久不愈损伤肝肾,使肝肾虚损,并瘀浊内阻,从而胆汁排泄不利形成黑疸。黄毒深入血分,血液瘀积败浊,色外越肌肤、颜面而成,即“黄疸、酒疸、女劳疸,久久变为黑疸”[7]。总之,黑疸系各种黄疸日久不愈,或失治误治,湿热或湿浊毒邪蕴郁血分,营血腐败,致浊色外越肌肤面目而成。

3 黑疸的病机

黄疸的病机通常认为是湿邪壅阻中焦,脾胃失健,肝气郁滞,疏泄不利,致胆汁输泄失常,胆液不循常道,外溢肌肤,下注膀胱,而发为目黄、肤黄,小便黄之病证,黄疸的病位主要在脾胃肝胆[8]。但这并不能道出黄疸病的病机特色。张仲景开篇明义,阐明了湿热阻滞气机,邪热瘀结于血,导致湿热发黄的病机,为气血同病的疾病。黑疸也是气血同病,以血分为主的病证,是各种黄疸发展到了血分的严重阶段。《张氏医通◦杂门》[9]指出:“有瘀血发黄,大便必黑,腹胁有块或胀,脉沉或弦。”《金匮玉函要略方论疏义》[5]云:“皮肤不仁,血瘀不营也。”说明瘀血在血分,血不荣肤则皮肤发黄、爪之不仁。可见黑疸是黄疸日久,病及血分的阶段。《金匮要略◦黄疸病脉证并治第十五》第 14条:“黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之,膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疸,其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。”描述了女劳疸日久转化为黑疸的过程,以及黑疸的症状,此时出现的腹胀如水状,但非水也,即非气分病也,主要病在血分,再次强调了黑疸病位主要在血分。由此可见黑疸是各种黄疸发展到血分阶段的表现。晚清医家周学海《读书随笔◦黄疸黑疸辨》指出“黑疸,乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成,是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿,肾燥必急需他脏之水精以分润之,适值脾湿有余,遂直吸受之,而不觉并其湿热之毒,而亦吸入矣。脾肾浊气,淫溢经脉,逐日饮食之新精,亦皆为浊气所变乱,全无清气挹注,周身血管,不得吐故纳新,遂发为晦暗之黑色矣”[10]。把黑疸病机高度概括为肾虚燥而脾湿热所致。总之,黑疸的病机是黄疸日久不愈致肝脾肾亏虚,瘀血阻滞而浊色外泄。

4 黑疸治疗

黄疸的治疗大法是化湿邪,利小便。黑疸为黄疸的变证,治疗方法亦应有变。张仲景治疗女劳疸转化为黑疸兼有瘀血湿热的主方为硝石矾石散,由硝石和矾石两味药组成。《本草纲目》谓皂矾[11]:“消积滞,燥脾湿,化痰涎,除胀满黄肿。”《神农本草经》谓硝石[12]:“主百病,除寒热邪气,逐六腑积聚,结固留癖,能化七十二种石。”硝石、矾石同入血分以除邪热,且皂矾入血补血,使硝石泻血中之邪而不伤正。皂矾性酸入肝而收敛胆汁,硝石性辛为水中真阳,可散湿气之郁结而不助脾湿,以绝黄疸之源。二药合用于黑疸,相辅相成,相互为用。本方为散剂,散者散也,去急病用之。可使气血分之邪迅速发散。以大麦粥和服者,以养胃气,防其伤正,可见硝石矾石散所治之黄疸是气血分同病,以血分为主。吴谦《医宗金鉴》[13]指出:“此方治标固宜,非图本之治。”吴氏所谓“图本之治”,《金匮要略》缺文,历代医家有所发挥,沈金鳌《杂病源流犀烛》论述黑疸病因病机,用肾气丸、黑疸方和硝矾散治疗[14]。周学海《读医随笔卷四◦黄疸黑疸辨》则将黑疸的治疗分为:病偏在中焦易治,用小柴胡汤、茵陈五苓散和黄连枳实诸理中汤治疗;病偏在下焦者难治,用滋肾丸、大补阴丸加参芪、茵陈四逆治疗。但不论病在何期,均要用桃仁、红花、茜草、丹参以祛瘀生新,同时告诫黑疸病在下焦“不得清胃,更不得利水”[10],对黑疸有较深的认识,对我们临床治疗黑疸有较好的指导意义。《外台秘要》记载治疗黑疸采用化瘀除湿热退黄法、益气退黄法及温阳退黄法,分别用硝石矾石散、茵陈丸、赤小豆茯苓汤、茵陈汤、黄芪芍药桂心酒汤、桂枝汤加黄芪五两汤、赤小豆散等方治疗[7]。

笔者在治疗黑疸病中积累了一定的经验,临床黑疸可见于慢性重型肝炎、肝硬化、慢性胆汁瘀积性肝炎、自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化等病的后期,根据患者临床症状所异,主要采用以下 3种方法论治。1)茵陈术附汤化裁治疗:黄疸多由感受时行疫毒,蕴结于中焦所致,因此,只重视湿毒热郁,长期使用清热解毒化瘀的寒凉药较多,更易伤及脾胃,使湿浊更甚,“湿胜则阳微”,久之脾肾阳亏虚,形成阳虚寒凝之黄疸也。用茵陈术附汤加减可取得满意效果。开始附子用量不宜过大,确认患者无燥热伤津时,方可加大附子的用量,一般为 6～15g,多在用药月余后黄疸消退。2)黄芪建中汤合黄芪桂枝五物汤化裁:其指导思想是黑疸可按虚劳辨证论治。黄疸日久,迁延不愈,脾肾之气更显亏虚,气血诸不足,黄疸渐向黑疸发展,治宜健脾益气,温阳活血通络,组方时重用黄芪 20～40g,桂枝 10～15g,饴糖多用山药代替,临床效果较好。3)隔姜灸:采用隔姜灸肝俞、肾俞、胆俞、足三里等穴位,姜片切成铜钱大小,厚约 5mm,每次取 2～3个穴位,每穴灸 30m in,艾条离姜片距离以皮温感觉不烫为度,切勿将皮肤灼伤。10天为 1个疗程,2～3疗程为宜,若配合内服药,效果更佳。

综上所述,黑疸病是黄疸日久不愈致肝脾肾亏虚,瘀血阻滞而浊色外泄的疾病,以目青面黑,虽黑微黄为主证,虽黑而不黄或肤黄、尿黄但目不黄者不属黑疸病范畴。黑疸病证虚实夹杂,以虚为主;治疗上以攻补兼施为原则;处方用药千变万化,然调补肝肾,活血化瘀为基本治疗法则。

[1]张伯臾主编.中医内科学.上海:上海科学技术出版社.1985:182.

[2]巢元方.诸病源候论.北京:人民卫生出版社.1984:72.

[3]中华人民共和国国家标准.中医临床诊疗术语疾病部分.GB/T 16751.1—1997.

[4]连建伟.黄疸病脉证并治篇.浙江中医学院学报.2004:28(1):72.

[5]喜多邨直宽.金匮玉函要略方论疏义.北京:中国古籍出版社,2003:209-210.

[6]张璐玉.张氏医通.北京:中国中医药出版社.1995:228.

[7]王焘.外台秘要.上海:上海古籍出版社.1987:112.

[8]周仲瑛主编.中医内科学.北京:中国中医药出版社.2004:205.

[9]张璐玉.张氏医通.北京:中国中医药出版社.1995:227.

[10]周学海.读医随笔.北京:中国中医药出版社.1997:104.

[11]李时珍著,李经纬,李振吉校.本草纲目校注.沈阳:辽海出版社,2001:422.

[12]顾观光辑,杨鹏举校注.神农本草经校注.北京:学苑出版社.1998:16-17.

[13]吴谦等编.医宗金鉴◦上册.北京:人民卫生出版社,2000:607.

[14]沈金鳌.杂病源流犀烛.北京:学苑出版社,1996:186.

(2008-10-27收稿)