Er：YAG激光在牙周病治疗中的应用

徐 岩

激光20世纪60年代产生后应用于牙科以来[1]，人们一直致力于将其运用于牙周治疗的研究。近年来，牙周治疗中应用激光又成为许多研究的热点[2]。Er：YAG作为低强度激光的一种，易被水吸收，对邻近组织的热损害小，有一定的临床应用价值，现就其对牙周病、牙周手术，以及种植体周围炎等治疗情况作一综述。

1 牙周病非手术治疗中的应用

牙周病是口腔最常见的疾病之一，菌斑和牙结石是其始发的原因，因此控制菌斑和去除牙结石是治疗牙周病关键的技术。采用传统的手工器械去除牙结石不能尽善尽美，而且相当费时。在寻求更有效和操作难度更小的方法，研究人员提出，使用激光作为龈下刮治和根面平整的替代或者辅助治疗[3]。在不同波长的激光中，临床应用Er：YAG激光具有最适宜慢性牙周炎非手术治疗的特性。迄今为止的研究报道表明在常规机械清创术中可以达到其预期的安全性和有效性[4]。

Derdilopoulou等[5]的临床试验评价和比较了手工器械、激光、声波和超声洁治几种方法治疗慢性牙周病患者的微生物学检测结果，同时记录了对每项治疗的患者感觉。结果显示，激光治疗方法导致的牙周致病病原体和细菌增加幅度的减少与其它治疗组具有可比性，超声组患者舒适程度感觉优于其它各组。

Nonhoff等[6]进行随机临床单盲试验比较了激光、声波、超声、手工刮治和根面平整的效果，从基线到第3个月，激光治疗组比超声组探诊深度的减少更加明显（P=0.0021），附着水平比手工方法有更多的增加，四种治疗方法的临床结果具有可比性。

Schwarz等[7]进行了激光、超声仪器或手工器械用于牙周病患牙表面治疗的体内试验。结果，手工器械组、激光组、超声组，残留龈下牙石面积值依次降低。手工治疗组明显存在牙齿表面牙骨质损伤，激光和超声组均显示平滑的牙根表面。因此可以得出结论，激光和超声组可以更有效地去除龈下牙石，同时较手工器械组能更有效地保护牙齿根面。

在动物学实验中，Schwarz等[8]采用伴有自然发生的慢性牙周炎的五只Beagle犬，随机使用激光照射或者超声治疗。3个月后，在所有的治疗组都观察到炎症细胞浸润有不同的程度减少。然而，在两组的大多数样本中，计量学分析显示在患牙表面有新形成的牙骨质和Ⅰ型胶原。从治疗过程可以看出，两组都能有效地控制炎症细胞的浸润，能支持新结缔组织形成附着。

在临床牙周病非手术治疗中Crespi等[9]应用激光和超声洁治器这两种方法进行根面治疗的效果比较，经过两年随访，激光牙周治疗导致探诊深度改善和牙周附着增加，特别是在中、深度牙周袋方面比超声治疗更具有统计学意义上的差别。

在牙周维护时期，使用激光进行龈下根面治疗相对于超声器械，只是在患者治疗时的不适感较少，而没有任何其它明显的优势[10]。

Moghare等[3]比较使用手工器械或者激光进行龈下刮治和根面平整的效果。激光治疗组的牙根表面的粗糙程度超过了手工器械治疗组，差别很明显。该体外研究表明，应用激光治疗牙周病进行刮治和根面平整的能力达不到手工器械的效果。

在激光治疗能否替代手工器械治疗方面，Crespi等试验对激光和手工器械治疗后牙周病患牙后的牙根表面形态进行了进一步比较。手工器械组观察到患牙牙骨质层被完全去除，牙本质层有明显的刮痕，且较深；而激光治疗后的牙根表面，没有裂缝和碳化物，细菌群完全消除，只留下一个粗糙的表面。该体内临床试验的结果显示，激光照射能去除菌斑和牙石，但治疗后表面形态粗糙[11]。

Lopes等研究21例受试者，每一例伴有不相邻位点牙周袋探诊深度5～9 mm，位点随机分入不同的治疗组：龈下刮治和根面平整组（SRP）、激光组（L）、龈下刮治和根面平整同时使用激光照射组（SRPL）和非治疗组。分别在基线、术后12 d和 30 d时，记录 PI、GI、BOP和龈沟液中 IL-1的水平，对PD，GR，CAL在基线和治疗后30 d进行评估及统计学分析。结果显示，术后12 d SRPL和SRP组的PI减少，L、SRP和L三组的 GI增加，但 SRPL 组的 GI减少（P<0.05），SRPL、L 和SRP三组的BOP减少（P<0.01）。术后30 d，三个治疗组BOP均减少，且均低于非治疗组（P<0.05）。三组治疗的PD均减少（P<0.001）。其中SRPL和C组有统计学上的差异，其SRP组附着有非常显著的增加（P<0.01），SRPL和L组GR 增加（P<0.05），各组间及各个时期IL-1检测结果没有统计学差异。由此得出结论激光照射可以用于牙周炎的辅助治疗[12]。

尽管进行了大量的研究，临床医师对于慢性牙周炎是否应用激光进行治疗长期以来仍存争论。没有足够的证据表明任何特定波长的激光优于传统方式的治疗。目前的证据表明，使用Nd：YAG激光或Er：YAG铒激光治疗慢性牙周炎在减少探诊深度和龈下菌群方面的作用可能接近手工刮治和根面平整。有限的证据还提示，激光用于龈下刮治和根面平整的辅助治疗可能还另有一些益处[13]。

2 牙周手术中Er：YAG铒激光的应用

牙周治疗的根本目的是使成纤维细胞附着于根面，形成成纤维结缔组织，实现牙周膜的再生。Crespi等[14]试验分析了激光和超声治疗对于成纤维细胞附着牙周病患牙根面的影响。扫描电子显微镜观察结果显示，在激光组、超声治疗组和未经处理的对照组成纤维细胞密度数量依次降低，各组之间有非常显著性差异（P<0.01），激光治疗组显示出明显高的细胞密度数量。试验结果表明，激光处理根面有助于成纤维细胞的附着。

Blal等[2]在实验室中应用人血小板衍化生长因子-BB（PDGF-BB）作为人牙周膜细胞一个有效的刺激物和强有力的促细胞分裂剂辅助激光作用于牙周病患牙根面，单独使用激光或者联合应用PDGF-BB处理患牙根面，研究成纤维细胞分别在这两种外界干预下的附着增加，单用很有希望，联合应用更有效。然而在治疗中使用的激光间隔和参数，以及使用根面清创术的激光最小阈值和成纤维细胞附着和生长的最适宜条件等一系列问题还需进一步研究，从而确定最理想的参数，为成功治疗牙周炎创造最佳的环境。

Dilsiz等[15]选取合并有MilleⅠ～Ⅱ级龈退缩的12例牙周病患者进行上皮下结缔组织移植术。治疗中通过激光照射根面去除牙根表面暴露的胶原纤维，分为应用激光（试验组）或者不使用激光组（对照组），测量其在基线时和手术后3个月的附着水平和探诊深度。试验组和对照组手术后的根面覆盖和附着水平增加相比较没有统计学差异。即，激光治疗对该手术的疗效改善效果不明显。

Gaspirc等[16]对牙周手术治疗中激光应用问题做了长期临床研究。在常规威德曼改良翻瓣手术采用激光辅助治疗。激光用于清创骨下袋，清洁根面，牙周皮瓣修整。3年后，慢性牙周炎单根牙手术治疗使用激光治疗比只使用威德曼翻瓣手术治疗的探诊深度减少的更多，附着增加也更多。两种治疗短期疗效都能维持5年以上。

比较应用激光的翻瓣手术和常规翻瓣手术后牙周组织的愈合。显示，治疗过程使用激光治疗的优点是：没有较多的热损害，并且治疗时间明显的少于使用手工器械治疗。从组织学来看，激光组新生成的牙骨质明显的多于手工组，并且两组显示相似的牙骨质结构和结缔组织附着，这些提示，激光能够安全有效地使用，且有促进新骨形成的潜在能力[17]。

3 种植体周围炎的Er:YAG牙周治疗

种植体周围炎是指局限于种植体周围软组织的炎性变化，其最初的致病原因是菌斑。如果不加处理，将会导致骨丧失、感染和松动，使种植失败。清除种植体周围牙石，常用金属器械和塑料刮匙，研究发现塑料刮匙对表面无影响；钛头刮匙和空气酸蚀对表面有轻微的影响；钢刮匙和超声波完全不适合于清洁钛台肩和种植体。总之认为，应该用塑料器械进行洁治。采用手工方法比较困难，使用力量很重要，使用激光可以容易进行洁治，进而提出应用激光治疗牙周炎和种植体周围感染（即，种植体表面清洁和去污）。

Schwarz等[18]试验评价了激光非手术治疗种植体周围炎的临床和组织学愈合类型，得出结论，单一的应用激光对种植牙进行非手术治疗不足以完成对种植牙维护，又有初步的临床资料指出这种激光治疗肯定会影响种植体周围的愈合[19]。

综上所述可见，使用激光进行种植体周围感染的治疗是一种具高度潜力的新的治疗方式。

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