急性胆源性胰腺炎手术时机的选择

包乃密，李 玲

急性胆源性胰腺炎（acute gallstone pancreatitis，AGP）是急性胰腺炎最常见的类型，其所占的比例约80%[1]。急性胰腺炎的发病因素有急性胆道感染，胆石症，高脂饮食，酒精中毒，外伤等，虽然其发病机理尚未完全清楚，它与胆道的疾病特别是与胆石的关系已确立。为探讨AGP的手术治疗时机，现将笔者所在医院2005-12～2009-12收治的58例AGP临床资料进行回顾性分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组58例，男20例，女38例；年龄21～69岁，平均45岁。所有患者均有胆道疾病史。入院B超检查发现胆囊结石49例，肝内和（或）胆总管结石18例，胆道蛔虫2例，胆管扩张25例。所有患者均经B超和（或）CT检查证实有胰腺炎表现。胰腺炎严重程度诊断标准参照APACHE-Ⅱ评分标准：入院24 h APACHE-Ⅱ≤8为轻症AGP，共32例；APACHE-Ⅱ>8为重症AGP，共26例。

1.2 治疗方法 32例轻症AGP行非手术治疗，同时给予足够的营养支持，维持水电解质平衡，积极预防并发症，以防止向重症发展。治疗过程中动态监测血常规，血、尿淀粉酶，肝肾功能，行B超或CT检查观察胰腺病变情况。其中有2例出现胆管梗阻并发展为重症，在入院后48 h 1例急诊行胆囊切除，胆总管切开取石，“T”管引流术；另1例在入院后72 h行ERCP并进行内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）， 放置胰胆管引流。20例重症伴胆管梗阻者，入院后24～48 h积极行非手术其中4例出现并发症，急诊开腹手术2例，急行ERCP＋EST＋ENBD治疗2例，另外16例病情逐渐稳定继续非手术治疗，择期处理胆管疾病；6例重症不伴胆管梗阻者，经积极非手术治疗，病情缓解后择期处理相应的胆道系统疾病。

2 结 果

轻症AGP 32例：30例经非手术治疗后完全缓解，治疗3～4周后行胆囊及胆管手术。行腹腔镜胆囊切除术 （laparoscopic cholecystectomy，LC）16例，开腹胆囊切除、胆总管切开探查术14例；另外2例发展为重症，出现胆管持续性便阻，1例入院48 h急诊行手术治疗，1例入院72 h急行ERCP＋EST，1周后临床症状明显缓解，于4周后行LC。重症AGP 26例：20例重症患者伴胆管梗阻者，经24～48 h积极非手术治疗，4例出现并发症，其中腹腔高压、弥漫性腹膜炎1例，行急诊开腹手术，于术后48 h内病死，出现重症胆管炎表现1例，进行性黄疸及腹膜炎表现2例，急行ERCP EST ENBD治疗，1～2周后病情稳定，8周后行LC术，其中1例中转开腹；其余非手术治疗成功者，在胰腺疾病稳定后1～2个月手术，术前均行MRCP检查，发现胆管结石5例，行LC术15例（1例中转开腹），OC+胆总管探查5例。6例重症AGP不伴胆管梗阻者，入院后积极行非手术治疗，待胰腺炎症状控制，病情缓解后1～2个月手术，术前均行MRCP检查，其中OC术1例，LC术4例，可疑胆管结石1例行LCDE。

3 讨 论

3.1 AGP的病理机制 AGP的确切病理机制目前尚未完全明确。因胆胰管汇合的解剖特征与胰腺炎发病有关，Opie于1901年提出“共同通道学说”，即共同通道和胆汁反流是AGP的发病基础。Acosta等[2]提出了“结石滑动学说”，认为胆石在移动过程中所造成的暂时性梗阻和 Oddis括约肌痉挛是AGP的常见病因。Armstrong等[3]研究发现AGP的发生与胆囊结石的大小、数目、胆总管内径有密切关系。近年来，国外学者用不同胰腺炎动物模型进行研究发现，胰管的阻塞和胰蛋白酶原的激活亦是导致胰腺炎的重要原因，目前大多数学者及更多的证据支持Opie的早期理论。有作者认为AGP的形成可用两步理论来解释:第一步，结石的通过促成一部分有胆胰管解剖特点即有胆汁反流的患者出现胰腺炎，当结石通过Vater壶腹部，胰液可以自由地从主胰管流出，释放激活的酶并限制腺体的进一步破坏，导致轻症胰腺炎；第二步，进一步的阻塞导致早已激活的胰酶潴留，引起更严重的胰腺炎[4]。

3.2 AGP的临床诊断 AGP的临床诊断必须具备以下3个因素：①急性胰腺炎的诊断：临床上表现为急性、持续性上腹痛（偶无腹痛），血、尿淀粉酶活性增高，≥正常值上限3倍以上，影像学检查提示胰腺有或无形态改变，排除其它疾病者；可有或无其它器官功能障碍；少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度偏高；②发现胆管疾患：包括胆石症、胆管感染、胆道出血、胆道蛔虫、胆总管囊肿、胰胆管回流异常及Oddis括约肌的功能紊乱等，其中胆石症最为常见；③其它疾病可排除：如高脂血症、高血钙症、乙醇中毒、药物中毒、外伤等。胆道梗阻诊断标准：①血清总胆红素持续升高；②影像学或手术中发现胆管扩张；③胃肠减压管中无胆汁引出。

3.3 AGP的治疗 AGP的治疗既要遵循胰腺炎的现代治疗原则，又要兼顾胆管疾患的处理，否则很难达到治愈的目的，且有较高的复发率。大多数非AGP病例可通过非手术方法获得治愈而AGP却多要通过手术方法去除胆管病因而改变胰腺炎的病理过程，因此手术方法及手术时机的选择显得尤为重要，直接关系到其治愈率、病死率、并发症发生率及复发率。

3.3.1 AGP的手术时机和指征 AGP的手术时机和指征目前尚无统一意见[5]。AGP的病变特点是同时存在胆管和胰腺损害，目前认为，应区分是以胆管病变为主还是以胰腺病变为主，以胆管病变为主的，又要考虑有无胆管梗阻及病变程度，轻症非梗阻型AGP多属自限性疾病，手术时机对此类型影响不大。本组此类患者选择经非手术治疗3～4周、患者一般情况好转、血和尿淀粉酶正常、腹部体征明显减轻时手术解决胆管问题。而梗阻型AGP的治疗还存在较大争议，目前多遵循“个体化治疗”原则。对于梗阻型AGP尤其是已出现重症胆管炎表现者，应遵照重症胆管炎治疗原则，积极手术，解除梗阻，以利胰液引流，缓解胰腺炎病情。本组有2例重症AGP伴胆管梗阻，出现腹腔高压，弥漫性腹膜炎1例，行急诊开腹手术，虽经积极抢救治疗，仍于48 h内病死；对于AGP伴胆管梗阻者，无论是轻症还是重症胰腺炎，胆管梗阻不是主要矛盾，治疗的重点应放在胰腺炎病变上，要先进行一定时间（24～48 h）的非手术治疗，如果梗阻不解除反而出现进行性加重或并发其它局部（如胆囊坏疽、穿孔）或全身（高热、休克、腹内高压及严重代谢障碍等）并发症，则及早手术治疗。手术方式尽量从简，以切除病变胆囊，去除胆管梗阻，引流胆汁和腹腔灌洗为主，对全身情况差者只行胆总管引流，而对胰腺的手术创伤尽量降低到最低程度。因为早期肉眼很难分辨胰腺是否坏死或坏死的界限不清，切除胰腺的手术只能加重病情。对于重症AGP不伴胆管梗阻者的治疗目前意见一致，即按非AGP来处理，遵循“个体化”为主按病程分期的综合治疗原则。胰腺坏死感染作为手术指征已被广泛认同，但不主张立即手术，强调先进行规范化的非手术治疗，超过24 h病情不好再转立即手术[6]。术中根据患者全身情况尽量兼顾彻底解决胆管问题。对于非手术治疗成功者在胰腺疾病稳定好转后1～2个月解决胆管问题，以防复发。另外，AGP不管伴或不伴胆管梗阻，及时中转手术都是治疗成功的关键。笔者认为，以下几点是及时中转手术的重要指征：①保守治疗过程中出现梗阻性黄疸、高热、腹部体征加重者；②影像学检查提示胆囊明显肿大，伴胆囊颈部结石嵌顿及胆总管扩张者；③血、尿淀粉酶持续升高者；④临床体征、血象、CT、穿刺抽吸物涂片等检查证实为坏死性胰腺炎已发生感染，需早期手术清除感染的坏死组织并充分引流者；⑤形成脓肿者；⑥假性囊肿巨大不能吸收者。

3.3.2 AGP的内镜治疗 近年来，随着介入技术的不断发展，内镜技术已成为AGP的重要治疗手段。经内镜治疗AGP有以下诸多优点：①临床症状很快减轻，肝功能尽快恢复正常，有梗阻性黄疸者在内镜治疗后黄疸迅即消退，缩短了住院时间；②与常规外科手术相比，内镜治疗操作相对简单，不仅创伤小、安全可靠，且能够有效地降低胆胰管内压，减轻胰腺病变，达到与剖腹手术相同的疗效；③内镜治疗使部分AGP的胰管内压力下降，控制或缓解了胰腺病变，避免了剖腹手术[7]。临床应用较多的主要是ERCP、EST、ENBD及LC等。ERCP是一项比较安全、有效的诊断和治疗手段，但因其有创性和有诱发加重AGP的可能，单纯作为诊断时ERCP正逐渐被MRCP所取代[8]。有学者报道MRCP诊断胆管结石的准确率可达98%、100%[9]。ENBD有较好的引流效果，能减轻黄疸，明显缓解症状，总有效率96%[10]。EST具有较高的结石清除率，能有效地解除胆管梗阻，降低胰管压力，阻止病情的进一步发展，可避免一些不必要的急诊外科手术，减少并发症，缩短病程，是目前AGP伴胆管梗阻者的首选治疗方法，但并非所有的AGP伴胆管梗阻者均要先行EST治疗。通过对本组的分析笔者的体会是，对于轻症AGP伴胆管梗阻者不主张在急性发作期行ERCP EST，因本组绝大多数此类患者为一过性完全梗阻或不全梗阻，经抗炎等对症支持治疗后，梗阻可完全或部分解除，但对于部分治疗过程中病情恶化者或重症AGP伴胆管持续性梗阻或并发重症胆管炎者，主张及时行EST治疗。因为EST避免了开腹手术时对已处于SIRS、MODS，甚至MOF状态下患者的再次手术打击，同时能在行ERCP明确诊断的同时行 Oddis括约肌切开取石并放置ENBD，迅速降低胆管压力，减少胰液反流，并解除梗阻，通畅引流，而且可局部应用抗生素冲洗，进一步缓解病情。本组有1例轻症AGP在治疗过程中出现胆管持续性梗阻并发展为重症AGP，2例重症AGP合并胆管持续性梗阻及腹膜炎，1例重症AGP合并重症胆管炎，均采用急诊ERCP加EST并放置ENBD治疗1～2周，待病情稳定、胰腺炎症状消失后择期行LC术，取得了较好的治疗效果。另外，随着LC技术水平的提高和临床经验的积累，笔者从2005年开始对AGP行LC，发现绝大多数患者无须中转开腹手术，并且在LC的同时还可进行术中胆管造影和胆总管探查术，有很好的微创效果，应用前景可观。

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[3]Armstrong CP,Taylor TV,Jeacock J,et al.The biliary traction patients with acute gallstone pancreatitis[J].Br J Surg,1985,72(7):551-555.

[4]张圣道.胆源性胰腺炎的治疗[M].北京：人民军医出版社，2002.93.

[5]龚爱民.重症急性胰腺炎临床新技术[J].中华医学研究杂志，2005，8(5)：8210.

[6]中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J].中国实用外科杂志，2001，21(9)：513-514.

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[8]Ponchon T,Pilleul F.Diagnostic ERCP[J].Endoscopy,2002,34(1):29-42.

[9]秦仁义，夏睿娟，常 青.胆源性胰腺炎中胆道结石处理方式和时机的探讨[J].中国实用外科杂志，2004，24(4):227-228.

[10]张士兴，殷 评.83例胰胆管引流临床疗效分析[J].中国现代手术学杂志，2001，5(2)：107-108.