科室间患者交接的护理管理

王 薇，邹于征，陈圆圆，张嫚嫚

随着医疗改革的不断深入和社会人群对健康需求的增加，护理管理更注重质量、安全与服务。医院的重点科室是在医院工作中能凸显医疗护理品质和质量安全的科室，护理安全对护理质量的控制与评价非常重要，更需要保证工作的连续性与完整性。2008-01起，笔者所在医院加强了对麻醉科、急诊科、产房等重点科室对患者交接的管理，设计并使用了“交接记录单”，要求科室间护士对患者病情进行全面交接后签字，改变了原来口头交接容易造成的交接漏项和信息传递不清，使科室间患者交接管理无缝隙，为患者提供了安全精细的护理服务。

1 做 法

1.1 明确标准，确定对象 在重点科室中的麻醉科、急诊科、产科使用无缝隙交接法。把按照急诊患者分类系统的四分类法标准[1]，分为Ⅰ类和Ⅱ类的急诊重症患者、麻醉科手术患者、产科自然分娩的产妇确定为本文资料中的交接对象。选择时间为2008-01～2009-12，其中急诊科重症患者784例，收入外科446例，内科338例；麻醉科手术患者7 117例，含一类手术364例，二类手术2 902例，三类手术3 613例，四类手术238例；产科自然分娩的产妇198例。

1.2 找出难点，想出对策 对原来科室间的交接质量进行调查研究，把各方面存在的问题一一罗列，加以认真分析，找出工作中存在的薄弱环节。向有关交接科室的护士引入“无缝隙管理工作法”[2]，激发大家的参与和投入。按照国际标准草案关于“接口管理”的理论[3]，列出各类患者的交接项目。分别征求急诊科、120急救中心、麻醉科、产科和其它相关科室医护人员的意见，制定急诊科使用的《急诊科院前交接记录单》和《急诊科与临床科患者交接记录》，麻醉科使用的《手术患者交接记录》和产科使用的《孕产妇产时交接记录》。

1.3 制订措施，设计表格 医院对以上三类患者人群设计了无缝隙式交接护理记录单。纸质交接记录单为表格式，大小为A4纸尺寸，除急诊科的院前交接记录单外，与其它三个纸质记录单配套的还有电子文本文件。电子文本文件为科室护士工作站保存的数据库文件，输入患者ID号后，患者的基本情况由数据库自动生成并直接打印。纸质文稿和电子文本格式相同，设计简约，以在备选项前打勾和填空为主要方式记写，要求交接双方科室护士确认患者交接情况后签名确认。三种表格中所列交接内容如下。

1.3.1 急诊科对患者的交接内容 ①院前交接：是指由家属、交警、120急救中心或他院转入时的交接，交接内容随门诊病历，包括姓名、性别、年龄、就诊时间和方式、送入人员及联系方式、急诊诊断，对患者的病（伤）情交接包括生命体征记录和外伤情况描述，给予的各项院前急救处置等；②院内交接：是指由急诊科收入住院部临床科时的交接，交接内容除患者的基本情况同院前交接外，还包括生命体征、已执行医嘱、监护及管道置入情况、输液管理、皮肤是否完整及切口处理、运送方式、吸氧情况、腕带位置、是否给予术前准备、使用止血带情况等；③交接科室双方交接人员签名及时间。

1.3.2 麻醉科与临床科对患者的交接内容 ①患者的基本情况：包括患者本人标志性信息及年龄、体重、手术类别及名称、临床诊断、术前准备执行情况、手术部位及麻醉方式，手术开始及结束时间以及术后去向等；②术前交接记录：是指科室将患者送入麻醉科时的患者情况记录，包括患者禁食情况、生命体征实测数值、术前用药及带入药物情况，是否置腕带，皮肤及管道情况和其它相关医疗用品及文件；③术中护理记录：包括巡回护士、麻醉医师和手术医师三方对患者按腕带等有效信息证明查对确认、静脉穿刺种类及部位、各种管道留置情况、手术体位、止血带使用情况、置入物说明、使用电刀情况及术中输入血液制品情况；④术后交接：包括术中出入液量、标本送检情况、切口以外的皮肤状况、液体通道性质及输入情况、引流管位置和其它物品交接如清洁病员服和影像学资料等数量；⑤双方科室交接人员签名及时间。

1.3.3 产房与临床科对产妇的交接内容 ①产妇基本情况：包括个人标志性信息及限年龄、意识、药物过敏史、感染性疾病情况、皮肤情况、孕产史及产妇接受健康教育和目前心理状况；②产前交接：是指科室将孕妇送入产房时的情况记录，包括实测的生命体征、第一产程开始时间、胎先露等专科情况、带入药物、围产期保健记录及其它个人物品等；③产后交接：包括静脉穿刺种类及部位、带回液体品种及数量、总产程及三个产程的计时、会阴皮肤及处理情况、子宫收缩及胎盘胎膜剥离情况、产后血压、其它产妇医疗及个人物品交接；④新生儿交接：包括新生儿的基本情况（性别、体重、身长等）、阿氏评分、腕带位置、出生后给予的处置、疫苗注射情况、脐带处理情况、卧位及其它医疗及个人物品交接等；⑤产房与住院部交接人员签名及时间。

1.4 规范执行，无缝交接 在执行各类患者交接过程中，特别强调“无缝隙”。这三种文书为护士工作站的数据库文件，输入患者ID号后，可自动生成带有患者基本信息的空白交接登记表格。交接双方科室工作人员严格按照表格内容进行详细交接。

1.4.1 急诊科对患者的交接分为院前交接与院内交接 随车前接患者护士或在院接诊护士通过对患者病（伤）情的评估，填写院前交接单，随门诊病历保存。院内交接是由急诊科对重症患者实施了各种急救措施，待病情基本平稳后，由急诊科护士整理并收集各项资料，填写《急诊科与临床科患者交接记录》，护送患者到相应科室，交接双方按交接单上各个项目内容进行详细交接，确认无误后签名。《急诊科与临床科患者交接记录》在患者出院后随病历归档。

1.4.2 麻醉科对患者的交接分为术前交接与术后交接 术前交接先由病房护士填写后，由麻醉科巡回护士到科室接患者时按照交接记录单内容检查术前准备情况，核对清楚无误后签名确认，该记录单随病历交予麻醉科护士。术后交接是术毕由麻醉科护士将患者送至病区，将患者安全移动到病床后，按照交接记录单上要求填写的术后情况与病房护士进行交接，双方核对无误后签名确认，记录单放病历中保存，出院时归档。

1.4.3 产房对产妇的交接分为产前交接与产后交接 产前交接先由病房护士填写后，由产房护士接产妇时按照交接记录单内容检查术前准备情况和专科情况，核对清楚无误后签名确认。产后交接是由产房护士将产妇和新生儿送回病区，将产妇和新生儿妥善安置后，按照交接记录单上要求填写的内容与病房护士进行交接，双方核对无误后签名确认，记录单放回病历中保存，出院时归档。

2 效 果

2．1 交接效率明显提高 主要表现在交接时间缩短，经计时测算，各类患者交接时长平均缩短了40%～50%。因为交接记录单的记录方法为备选项表格式记写，书写时只需打勾和填写少量的数据即可，书写护理文书的时间不会给交接班人员造成工作负担，可以保证在较短的时间内完成护理交接记录。

2.2 交接的质量明显提高 主要表现在因交接不清电话询问的次数减少，两年来因交清不清再进行电话询问者仅4例。交接记录单内容详实全面，使查对更加规范，便于护士全面掌握患者情况，保证了护理工作的连续性。避免了原有重点部门交接口多而引起的漏交、少交和交接不清现象，未出现因交接不清而引起护患纠纷和差错事故，保证了护理安全。

2.3 护患双方的满意度明显提高 通过护士规范交接的内容、语言及行为，体现了“护理以患者为本”的护理内涵，使患者感受到被重视，满足了他们愿意受尊重的心理需求，经满意度测评显示：患者及家属对交接满意度达96.8%；调查相关科室116名护士均认为，规范交接方式和内容能使交接班更全面明了，责任更明确，保证了交接的精准度和专科性，有利于科间协作，也保证了医务人员的自我防护。

3 体 会

3.1 协调了科间工作，规范了护理行为 以前对于重点部门患者的交接管理，往往存在着重医疗措施，轻护理记录、以口头交接为主，交接项目和顺序不具体、注重生命体征的交接，对已进行的处置和治疗护理措施交接不清的现象。重点部门对患者无缝隙式交接从交接内容、交接程序进行了规范，使交接双方工作条理分明、有据可依、有数可查，确保了对重点部门患者的流程化服务。

3.2 完善了护理记录，明确了各方责任 护理交接记录是随病历保存的、具有法律效力的文书，在涉及纠纷时是支持医院及医护人员公正评价事实的关键证据。应用交接记录单全面记录患者病情，提高了医院的举证客观性，同时也明确了科室查对责任，要求确认后签名可督促护士查对时要做到全面准确，有效地避免了接送患者过程中可能出现的因交接不到位而发生的护理缺陷及纠纷，提高了护理安全管理的效度。

3.3 增加了患者的信任度，增进了护患和谐 在科室进行护理交接时，从严谨的交接方法、全面的交接内容和人性化的行为举止中体现出严谨的工作态度和深厚的专业内涵，可提高患者对护士职业形象的满意度，同时通过这些重点科室的工作作风和规范的工作流程，给患者创造一个和谐的康复氛围，从而降低了护患矛盾，增强了患者对医院的信任度和安全感。

[1]刘均娥，楼滨成.急诊护理学[M].北京：北京医科大学出版社，2002.60-61.

[2]陈 锦，叶 锦，李黔生，等.无缝隙管理在肾移植术后患者交接记录中的应用[J]. 解放军护理杂志，2007，24（11B）：62.

[3]肖建华，李仁良.ISO/DIS9000族国际标准草案理解与实施[M].北京：中国标准出版社，2007.7-11.