角膜地形图引导的LASIK治疗薄角膜高度近视的临床观察

赵爱红

准分子激光角膜屈光手术（LASIK）通过组织消融改变角膜表面形态达到矫正眼屈光状态的效果，对于角膜薄的高度近视患者LASIK手术受到角膜厚度限制，LASEK手术的问世为高度近视患者带来了矫正的希望，但LASEK术后的局部较重刺激症状，视力恢复的缓慢及较长时间的用药给患者带来了诸多不便。笔者所在医院用角膜地形图引导的准分子激光原位角膜磨镶术 （topography supported customized ablation，TOSCA）对60例120眼薄角膜高度近视患者进行治疗，并进行了半年的临床观察，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2008-08～2009-06在笔者所在医院接受角膜地形图引导的LASIK治疗的薄角膜高度近视患者60例120眼，均为连续病例，男 24 例（48 眼），女 36 例（72 眼），年龄18～36岁，平均 28岁；术前近视等效球镜-6.00～-9.00 D，平均（-7.20±1.31） D；术前角膜厚度 495～536 μm，平均（511±9.1）μm；术前最佳矫正视力 （best corrected visual acuity,BCVA）104眼达到或超过0.8，16眼0.6。常规术前检查排除手术禁忌证，停戴角膜接触镜2周，近视屈光度稳定2年以上。

1.2 方法

1.2.1 设备 德国蔡司公司生产MEL－80准分子激光治疗仪及其配套TOSCA系统及CRSMaster个体化切削系统，Moria－2自动旋转式角膜板层刀。

1.2.2 手术方案设计 选取可重复性好、数据完整的理想角膜地形图导入CRSMaster个体化切削程序中，将确定实际切削球镜度数输入该程序的球镜栏，切削直径为6 mm，手术方式均为LASIK，切削模式均为正常切削模式，输入角膜厚度，计算切削厚度，得出个体化的设计方案。审查、确定设计方案。将确定的设计方案转入准分子激光预存程序中待用。

1.2.3 手术方法 将事先储存的设计方案调出，行个性化准分子激光切削。激光波长193 nm，能量密集度120 j/cm2，脉冲频率100 Hz，激光发射方式为小光斑飞点扫描。术中以角膜视轴中心定位为切削中心，主动追踪水平眼位，人工控制旋转眼位。控制激光切削过程中角膜表面水液，以使激光有效切削。

1.3 术后处理 泰利必妥滴眼液滴眼4次/d，共10 d；艾氟龙滴眼液滴眼4次/d，逐周递减1次，共4周。羟丙甲纤维素钠滴眼液滴眼4次/d，共10 d。

1.4 术后随访 术后1、10 d及术后 1、3、6个月分别对患者的裸眼视力（uncorrected visual acuity，UCVA）、最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、眼压、裂隙灯、角膜地形图、剩余屈光度、角膜厚度进行检查。

1.5 统计学分析 采用SPSS11.0统计软件，用t检验对数进行统计学分析。

2 结 果

2.1 一般情况 60例120眼手术均顺利，术后12 h内有轻微异物感、流泪等不适，1 d后基本消失。术后角膜瓣愈合好，角膜上皮无明显水肿，泪膜好。

2.2 视力 术后第1天所有患者视力均明显提高，视力达到或超过0.8者为83.3%（100/120），10 d达到或超过 1.0者为 90.8%（109/120），1个月达到或超过 1.0者为 95%（114/120），3个月左右裸眼视力均达到或超过术前且较稳定，6个月后有5眼出现屈光回退，裸眼视力下降2行。

2.3 剩余屈光度 术后第1天有10眼出现远视漂移，剩余屈光度（+0.26±0.18）D，第 10天有8眼出现远视漂移，剩余屈光度（+0.25±0.17）D，1个月后有6眼出现远视漂移，剩余屈光度为 （+0.21±0.16）D，3个月后实际矫正度与手术预期基本接近，屈光度在-1.0 D～+1.0 D，6个月后有5%（5/120）出现屈光回退，屈光回退度＜-1.25 D。

2.4 角膜厚度 术后角膜厚度 1个月为（421±16）μm，3个月为（429±18）μm，6 个月为（431±16）μm，与术前比较有显著性差异 （P＜0.01），术后各个月比较无显著性差异 （P>0.05）。 平均减少切削角膜厚度约为（30±3）μm。

3 讨 论

准分子激光原位磨镶术（LASIK）仍是目前治疗中低度近视的安全有效的手术方式，但对于一些近视度数较高且角膜较薄的患者，由于手术角膜基质的过多的切削（>150 μm），术后角膜基质床剩余厚度较薄（＜250 μm），有继发圆锥角膜的风险[1]。随着LASEK，Epi-LASIK等手术方式的问世，为高度近视和角膜相对薄的患者提供了新的治疗途径。研究表明LASEK对于对比敏感度、眩光及高阶像差及术后角膜知觉恢复方面有一定的优越性[2-4]，但术后早期术眼局部的刺激症状如涩磨、畏光、疼痛等不适给患者的生活带来很多不便。另外尽管LASEK术后都采取了预防和降低haze的有效措施，但仍会出现不同程度的角膜haze，多家报道各不相同。高度近视出现的严重haze有可能导致屈光回退，影响视功能[5]。再者长期糖皮质激素的应用所导致的高眼压症及药源性青光眼给患者带来了严重的心理恐惧。笔者采用角膜地形图引导的LASIK治疗薄角膜高度近视就避免了的上述不足之处，而且该手术由于保留了角膜上皮及前弹力层的完整性，更加符合角膜生理，术后反应轻，视力恢复快，而明显的减少切削角膜厚度又尽可能保存了较厚的角膜基质床从而使手术更具安全性，临床也有类似报道[6]。

本文结果显示：①术后视力方面：患者术后第1、10、30天视力比术前明显增加，术后3个月变化趋于稳定，波动范围小，术后6个月裸眼视力达到或超过术前且较稳定，手术预测性较好，治疗效果佳；②术后屈光度方面：术后早期有少量患者出现轻度的过矫，随着时间的推移，过矫状态逐渐减轻，3个月后基本稳定，实际矫正度与手术预期基本接近，6个月后有极少量屈光回退患者，且屈光回退度度数较低。这说明该手术安全性好；③视觉质量方面：通过术后患者自述情况表明，自觉夜间眩光、光晕、视力疲劳等不适的发生率较低；④术后角膜厚度：术后1、3、6个月的角膜厚度与术前比较有显著性差异 （P＜0.01），术后各个月比较无显著性差异（P>0.05）；⑤角膜地形图方面：通过比较术前和术后1个月的角膜地形图发现术后角膜表面更接近手术设计，磨削更光滑平整，由此可见角膜地形图引导的原位角膜磨镶术是治疗薄角膜的高度近视的安全有效的治疗方法。本组术后随访时间尚短，且远期的视力及屈光状态受诸多因素影响，未行统计。该手术对眼高阶像差变化的影响正在统计中，以后会相继报道。另外患者在手术前后均未对比敏感度视力等检查，对手术效果的评价造成一定缺憾，可在以后工作中进一步加强研究。

[1]Haw WW,Manche EE.Iatrognic keratectasia after a deep primary keratotomy during laser in situ keratomileusis[J].Am J Ophthalmol,2001,132:920.

[2]吴 莹，褚仁远.准分子激光原位角膜磨镶术与角膜上皮下磨镶术对中高度近视高阶像差影响的对比研究[J].中国实用眼科杂志，2007，25（9）:968-971.

[3]王 华，罗栋强.准分子激光上皮下角膜磨镶术治疗高度和超高度近视[J]. 眼视光学杂志，2008，10（3）:207-210.

[4]吴 娟.LASEK治疗薄角膜中高度近视临床观察[J].国际眼科杂志，2009，9（7）：1388-1389.

[5]刘兴红，刘珍妮.准分子激光原位角膜磨镶术治疗超高度近视158 例临床观察[J]. 中国现代医学杂志，2009，18（10）:1426-1428.

[6]莫俊柏，方学军.基于Zyoptix模式的个体化联合瓣膜面准分子激光切削术治疗高度近视的临床观察[J].辽宁医学杂志，2009，23（4）:179-181.