分娩致会阴、阴道三度裂伤 16例分析

乔亚梅

(首都医科大学燕京医学院附属密云医院,北京 101500)

会阴、阴道三度裂伤是分娩期严重的并发症。2003～2008年在我院阴道分娩的产妇中,分娩时发生会阴、阴道三度裂伤者 16例,我们对其相关临床资料进行回顾性分析,并对发生产后会阴、阴道三度裂伤原因、处理及预防进行重点讨论,旨在减少分娩时会阴、阴道三度裂伤的发生。

临床资料：本组患者中,年龄 21～42岁,初产妇 11例,经产妇 5例,新生儿出生体质量 3200～3950 g者 12例,≥4000 g者 4例。所有病例均在产后及时发现、及时诊断并及时缝合,均预后良好。

讨论：会阴、阴道裂伤原因：①阴道助产术：本组产钳助产 9例,会阴、阴道三度裂伤 2例占所有会阴、阴道三度裂伤的 12.5%。主要因为会阴侧切过小,术者或与保护会阴的助手配合不协调,用力过猛或不按分娩机转助产等引起会阴严重裂伤。②产程处理过急：胎头下降过快,胎儿娩出过快,会阴及阴道扩张不全,接生技术不当或不熟练,保护会阴方法不正确,未按分娩机转协助胎头充分俯屈,保护会阴力度过小,或胎头娩出后,娩胎肩时未继续保护会阴而造成裂伤 2例,占所有裂伤的 12.5%。③接产时处理不当：如接产人员不能准确掌握产程进展,在胎头拨露时未及时保护会阴和帮助胎头充分俯屈、保护会阴过分用力和连续压迫会阴,使会阴部血流不畅、水肿、胎儿肩部娩出时,忽略了继续保护会阴的重要性。本组因接产时处理不当致会阴、阴道三度裂伤 3例,占 18.75%。④产妇本身的因素：年龄过大或过小,年龄过大,特别是 35岁以上的初产妇会阴弹性差,骨盆可动性小,分娩时会阴体不能充分扩张而容易造成裂伤。年龄过小,外阴发育不成熟,皱襞少,也容易造成裂伤,本组年龄 21岁的产妇 1例,年龄 35岁以上的初产妇 1例,均发生会阴、阴道三度裂伤。⑤会阴发育不良：产妇会阴发育差,弹性差,产伤,会阴组织肥厚坚硬,分娩时因不能充分伸展而造成裂伤。本组经产妇 5例会阴、阴道三度裂伤,其中 3例为既往有会阴裂伤史,占所有裂伤的 18.75%。⑥合并生殖道炎症：外阴炎、阴道炎等,胎头下降压迫会阴及阴道,局部组织充血、脆弱,加重了软产道的裂伤。近年来妊娠阴道炎及外阴炎患者逐渐增多,本组 16例会阴裂伤中合并外阴阴道炎 2例,占所有裂伤的 12.5%。⑦胎儿因素：巨大儿、过期儿、径线过大的胎儿,因颅骨较硬,胎头颅骨重叠,变形困难,需以较大的周径通过产道,因软产道组织生理性伸展有限,导致分娩时会阴过度膨胀而引起会阴裂伤。另外,巨大儿的胎头娩出后,显著增大的双肩容易造成肩难产,也增加了裂伤的机会。本组 16例中分娩巨大儿 4例,占裂伤的 25%,其中肩难产 2例。⑧胎位异常：胎位异常导致继发性宫缩乏力,使产程延长,常需手术助产,容易发生软产道损伤。本组枕后位胎头俯屈不良分娩 1例,因胎头以较大的枕额周径旋转,胎儿娩出更加困难,导致会阴严重裂伤,占所有裂伤的6.25%。⑨急产或胎儿娩出过快：急产或催产素引产使用不当,使宫缩过频、过强、产程过短、产妇用力过猛,都使会阴来不及充分伸展,导致胎先露未能按正常分娩机转娩出,接生者未能及时保护会阴造成裂伤。

处理及预防：明确诊断后行裂伤缝合,会阴裂伤修补术一般分为以下步骤。修补术时应有充分的照明,良好的显露,解剖关系必须辨认清楚,出血点要结扎,然后将各层裂伤的组织按原有的解剖关系逐层修复。具体处理方法如下：用甲硝唑盐水及生理盐水依次彻底冲洗会阴伤口后,然后找到肛门括约肌的两断端,将肛门括约肌的两个断端用“0”肠线8字缝合,上下各用同号肠线加固一针,再将两侧肛提肌相对缝合覆盖其上,会阴浅深横肌、球海绵体肌、阴道黏膜、会阴皮肤逐层缝合。术后应用大量抗生素预防感染 3～5 d,3 d内给无渣或少渣半流质食物,鸦片酊 1.5ml/d或复方樟脑酊12m l/d,以控制大便。3 d后服液体石蜡 20 ml润滑大便。保持会阴清洁和严禁灌肠或留置肛管,伤口 5 d拆线。会阴裂伤的预防对策：①产前措施：计划怀孕前积极治疗阴道炎,加强围产期的保健工作,建立高危妊娠的管理,正确估计胎儿大小,创建安全分娩的条件。②产时措施：产时合理使用缩宫素,正确处理第二产程,指导产妇屏气,胎头着冠即将娩出前在宫缩间歇期嘱产妇向下用力,协助胎头以最小径线娩出,杜绝胎儿娩出时不恰当的人为腹部加压及让胎儿过快通过产道,避免第二产程过快及医源性急产。③接生者方面的对策：重视经产妇的分娩是预防的重点之一,接生人员对经产妇前次分娩情况、是否有急产史、骨产道测量、软产道弹性如何、是否有病变、头盆情况及手术瘢痕等均应做出综合分析,避免会阴、阴道三度裂伤。助产者事先向孕妇讲解分娩过程中配合的重要性,最大限度地使产妇配合,正确指导产妇应用腹压。接生时助产者动作轻柔,认真保护会阴,正确掌握侧切开指征和时机,侧切切口要适度,操作时必须按分娩机转助产,避免胎儿娩出过快,造成产道严重裂伤。