宫颈上皮内瘤变的治疗

(山东大学附属省立医院，济南 250021)

对于无论采用何种治疗方法都应遵循个体化原则，全面考虑 CIN的级别、病变范围、患者年龄、生育愿望和健康状况，医疗条件和技术水平亦影响着治疗方法的选择，要掌握好首次治疗这一重要环节。

1 治疗原则

随着 CIN的综合诊断水平提高，且 CIN的发展过程缓慢，近年对CIN的治疗趋向于保守。绝大多数的CIN病灶局限，保守性治疗一次性治愈率高达 97%。CINⅠ有高达60%～80%的自然逆转率，对其可行定期细胞学检查，结合阴道镜多点活检，局部病变较重者可行激光治疗。CINⅡ中20%可进展为原位癌，5%可进展为浸润癌，应行宫颈局部切除性手术(例如环行电切术、冷刀锥切术)及破坏性物理治疗(例如冷冻治疗)。CINⅢ中 45%～65%合并原位癌或发展成原位癌，国内以手术治疗为主，不主张物理治疗，一般采用单纯全子宫切除术，年轻未生育或有生育要求者行宫颈锥切术。但对宫颈锥切术治疗原位癌目前尚存在争议。由于原位癌常为多中心分布，且可能与早期浸润癌并存，所以锥切术治疗原位癌有遗漏浸润癌的可能，故多数学者认为锥切术不适宜。

妊娠期子宫颈黏膜腺体数目增多，黏膜增厚，鳞状上皮基底细胞增生，子宫颈间质血管增生扩张、水肿，有时出现核分裂象。由于高水平雌激素的影响，子宫颈鳞柱交接部外移，移行带区细胞出现不典型性，部分可类似原位癌，故多主张对孕期CIN保守观察。由于妊娠期子宫颈细胞学变化可于产后 6周恢复正常，所以产后 6周复查，并按非孕期处理;对于CINⅠ、Ⅱ的孕妇，在整个孕期可以定期进行单纯阴道镜检查随诊，不做任何治疗;CINⅢ者则应根据妊娠周数，患者对胎儿要求的迫切程度决定，原则上不必终止妊娠，不必治疗，但应密切随诊，包括必要时阴道镜下活检;诊为浸润癌时行诊断性宫颈锥切术，但切除深度应＜10mm。除非确诊为浸润癌，否则不予治疗。对于宫颈微小浸润癌(MICA)以手术治疗为主，多数学者主张尽量缩小手术范围。浸润深度≤3mm者，淋巴结转移率为 0%～1%，可以行保守性手术，即全子宫切除术或筋膜外全子宫切除术，而浸润深度 3～5 mm者，特别是具有脉管受累及病变融合者，可采取广泛性子宫切除术加盆腔淋巴清扫术或放射治疗。对于有生育要求的Ⅰa期年轻患者，可采用宫颈广泛切除术加盆腔淋巴结清扫术以保留生育功能，术后严密随访。

2 治疗方法

2.1 保守治疗 保守治疗常用方法有电烙、电凝、冷冻、冷凝、激光和中医中药等，各有其优缺点。文献报告CINⅠ、Ⅱ的一次性治愈率 85%～97%，CINⅢ的治愈率虽有报道可达77%～96%，但复发率较高。保守治疗应注意的问题:①保守治疗适用于颈管搔刮术病理阴性或颈管病变较表浅者;②治疗前必须详细检查，明确诊断，以排除浸润癌;③治疗应在月经干净后 5～7d进行，宜碘染或阴道镜下操作;④治疗范围包括全部病变、整个转化区及颈管下段;⑤切除应达足够深度(不少于 4mm);⑥治疗后定期随诊，包括细胞学、阴道镜和病理学检查。

2.2.1 电凝治疗 主要适用于 CINⅠ ～Ⅱ级的患者。治疗范围则根据病变的大小而定。其优点是治疗范围广，疗效较好。但电凝过深可引起患者疼痛及术后出血。

2.2.2 冷冻治疗 主要适用于 CINⅠ～Ⅱ，且病变局限于宫颈外口的患者。其优点是疗效肯定，操作简单、费用较低。主要缺点是不能保留组织标本，治疗的精确性不高。对凹凸不平的病灶面和探头难以完全接触的病灶，很难采用冷冻治疗。

2.2.3 激光治疗 激光治疗包括激光汽化和激光锥切法。前者适用于 CINⅠ和 CINⅡ;对于妊娠期 CIN、宫颈管搔刮术(ECC)阳性、阴道镜检查不满意、CIN面积大和CINⅢ的患者，可考虑采用激光锥切治疗。激光治疗常在门诊进行，操作简便、疗效肯定、组织愈合快。但汽化治疗不能保留组织标本，治疗时可能对操作者有不利影响，患者常有明显疼痛，术中及术后出血发生相对较多。

2.2.4 药物治疗 治疗宫颈病变的药物大致分成三类:①免疫调节剂，如人重组 γ-干扰素、β-干扰素，主要治疗 HPV病毒感染导致的宫颈尖锐湿疣、CIN合并HPV感染等。②重组病毒疫苗，对HPV感染细胞产生特意性细胞毒作用，从而消除 HPV感染和CIN。③抗炎药物，通过消除生殖道原虫、霉菌和微生物而治疗与宫颈上皮内瘤变有关的炎症和HPV感染等。由于CIN的药物治疗目前仍处于研究和试验阶段，临床价值还有待确定，不能推荐作为常规治疗。HPV疫苗的研究已显示出了良好的势头和前景，有望成为宫颈上皮内瘤变药物治疗的突破。

2.2 手术治疗

2.2.1 宫颈锥切术 随着 CIN患者的增多和宫颈癌的年轻化，宫颈锥切的治疗作用越来越显示出其重要性。其指征为:①CINⅡ、Ⅲ级。②宫颈原位鳞癌、宫颈原位腺癌、Ia1期宫颈癌，要求保留生育功能者。③对Ia2期宫颈癌有生育要求者为确保切缘干净，切除时应采用冷刀锥切。

2.2.2 子宫切除术 传统的观点认为，子宫切除术是治疗CINⅢ和宫颈原位癌最常用而彻底的治疗方法。但近年研究则表明对上述患者行子宫切除存在过度治疗的问题。目前认为，其仅适用于:①已无生育条件的中老年 CINⅢ患者;②无生育要求的CINⅢ患者同时合并有子宫肌瘤、子宫脱垂等良性疾病;③宫颈原位腺癌;④镜下早期浸润癌;⑤已完成生育的CINⅢ患者，宫颈锥切术后标本切缘阳性者。

据统计，CINⅡ、Ⅲ级病变复发、持续和进展为浸润癌的发生率约为普通人群的 4～5倍。任何级别的CIN治疗后，均应进行细胞学检查随诊，有条件者同时进行HPV检测。