结节性甲状腺肿伴微小癌 13例诊治分析

袁庆忠,张 军,潘国政,崔 涛,丁鹏鹏,王丽丽

(胜利油田中心医院,山东东营 257034)

2005年 1月 ～2009年 12月,我科收治经病理证实结节性甲状腺肿 269例,其中伴甲状腺微小癌(TMC)13例。现报告如下。

临床资料:结节性甲状腺肿伴 TMC患者 13例,男 1例、女 12例,年龄 31～74岁、中位年龄 51岁,病程 11周 ～10a。患者全部以甲状腺肿物为首发症状住院,术前诊断结节性甲状腺肿 13例,常规超声检查甲状腺内多发结节 12例,结节伴微钙化灶 3例。颈部淋巴结肿大 2例,术前仅 1例诊断结节性甲状腺肿伴甲状腺癌。13例全部为乳头状癌,10例术中冰冻切片报告结节性甲状腺肿伴微小癌,3例术后石蜡切片发现微小癌,行再次手术,切除标本病灶直径 1～10mm,平均 5mm。

手术方法:本组术中冰冻切片或术后石蜡切片病理检查证实为一侧 TMC12例,双侧 1例。12例行患侧甲状腺腺叶加峡部切除,1例本人不同意甲状腺全切,行一叶加峡部切除,另叶保留上极,2例行 6区淋巴结切除,术中送冰冻切片未查见癌,其余未行淋巴结清扫。2例冰冻切片报告增生活跃,不排除癌,术中与家属沟通,不同意行腺叶加峡部切除,石蜡切片报告为微小癌后再次手术行腺叶加峡部切除,第 6区淋巴结清扫无转移。术后均给予甲状腺片或左旋甲状腺素片口服维持 T3、T4在正常范围,TSH低于正常值。

结果:13例均得到随访。时间 1～46个月,平均 12个月,全部患者均存活。术后前 3a,每 3月复查甲状腺B超,术后 3～5a,每半年复查甲状腺B超,均未见复发和转移。

讨论:①诊断:由于 TMC的隐匿性和无症状性,临床上很难术前确诊。近年来由于常规超声检查的普及和病理检查技术的提高,甲状腺乳头状微小癌发现率逐年升高。目前高频超声对甲状腺疾病的敏感性达 97%以上,超声能够观察到直径 2mm左右的结节。结节边界不清,血供丰富,纵向直径大于横向直径,结节内有针尖样细小强光点,被认为是TMC特有的沙砾体声像表现,对TMC诊断很有帮助。但对于声像图不典型的病灶,尤其是直径小于 5mm的微小癌诊断仍困难。B超定位细针细胞学检查被认为是术前诊断甲状腺癌最精确可靠的检查手段,但存在假阴性,也与观察者对甲状腺癌的组织学认知水平和经验有关。肖忠贤等报告 12例 B超定位细针细胞学检查,7例诊断出 TMC,诊断率58.3%(7/12),本组病例术前无一例行细针穿刺细胞学检查。有经验的病理医生对切除标本中可疑单独质硬小结节仔细检查,切片厚度适宜,可提高病理检查阳性率。本组中有 1例病灶仅 1mm被及时发现,说明与病理医生的责任心和经验都有很大关系。②治疗:关于结节性甲状腺肿伴TMC的治疗目前少有报道,而且对于TMC的治疗意见不一,因为微小乳头状癌进展缓慢,甚至终生不进展,处于亚临床状态或消退,预后良好。但其区域淋巴结转移率并不低,且可发生远处转移。Noguchi等对 867例 TMC进行了平均12.8a的随诊和研究,认为 TMC虽可致命,但不必作全甲状腺切除,颈清扫也仅用于有明显颈淋巴结转移。我们认为对于结节性甲状腺肿伴TMC者,因甲状腺肿本身多发结节,且不能排除有多发病灶,位于一侧可行腺叶加峡部切除,若 2侧均有多发结节,为了避免遗漏或再次手术,可行全甲状腺切除,术后服甲状腺片替代治疗。至于是否行颈清扫,则根据区域淋巴结转移情况决定。术中发现颈淋巴结肿大,切除送冰冻切片,若阳性可行同侧功能性颈清扫;若阴性或未发现淋巴结,则不行颈清扫,可定期复查颈部 B超,待发现有颈淋巴结肿大时再行颈清扫。术后终生服甲状腺片或左旋甲状腺素,定期查甲状腺功能,调整服药剂量。