TACE联合体部伽玛刀治疗原发性肝癌生存因素的探讨

毕品端,曹光琼,吴 韬,刘 斌

(昆明医学院第一附属医院,昆明 650031)

原发性肝癌是恶性程度较高的肿瘤,肝动脉介入化疗栓塞(TACE)联合体部伽玛刀治疗原发性肝癌是目前最重要的方法之一。2004年 1月～2009年 7月我院应用 TACE联合体部伽玛刀治疗肝癌患者 35例,取得较好疗效。现报告如下。

临床资料:本文原发性肝癌患者 65例,男 46例、女 19例,年龄 23～74岁。临床表现为上腹部不适、腹胀、食欲不振55例,黄疸 5例。Child分级 A级 12例,B级 40例,C级 13例。结节型37例,块状型 28例。乙型肝炎病毒标记物一项或一项以上阳性 49例。AFP阳性者 46例,水平在152～1 000 ng/ml。将患者分为联合组 35例及对照组 30例,两组一般资料有可比性。

治疗方法:对照组用TACE治疗。联合组行立体定向放射治疗(体部伽玛刀)配合 TACE治疗。TACE采用 Seldinger穿刺技术,股动脉为穿刺血管,所有患者行腹腔动脉造影,选择要栓塞的血管,依次注射碘化油 5～15ml,阿霉素 40～60 mg,卡铂 100～200mg,5-FU 1 000mg。伽玛刀治疗方法:采用设备为 OUR-QGD型立体定向体部伽玛射线放射治疗系统。螺旋CT 3～5mm层距扫描病变区域,进行三维立体重建,勾画肿瘤靶区、临床靶区和计划靶区,并对靶区排布靶点,根据临床需要对剂量分布进行调整及优化;处方等剂量线采用 55%～70%等剂量包绕计划靶区;一般剂量 2.8～5.0 Gy/次,治疗次数为 8～13次,总放射剂量 30.8～50.0 Gy;每日或隔日治疗。治疗计划制定无误后再将治疗计划传输给全身伽玛射线治疗机进行治疗。3个月后进行近期疗效判定,并观察生存质量改善情况、生存率及放疗毒副反应。疗效判定标准:①病灶缓解或有效率:完全缓解(CR)为肿瘤完全消退至少 4周以上,无新的病灶出现;部分缓解(PR)为肿瘤消退≥50%,至少维持 4周且无新的病灶出现;无变化(NC)为肿瘤消退 ＜50%或增大 ＜25%;病变进展(PD)为肿瘤增大≥25%或出现新的病灶。

结果:①近期疗效:联合组 CR 2例,PR 32例,NC 2例,PD 1例,有效率 89%,对照组分别为 5、16、7、3例,有效率75%。两组有效率比较有统计学差异(P＜0.05)。②生存质量改善情况:联合组中 16例患者上腹部不适、腹胀、食欲不振症状获得不同程度改善,改善率为 80.6%(18/21);5例黄疸中 1例皮肤黄染消退及黄疸指数下降,改善率为72.7%(3/15);3例少及中等量腹水患者中腹水消退 1例、减轻 1例、加重 1例,改善率为 60.0%(3/5)。对照组中,15例患者上腹部不适、腹胀、食欲不振症状获得不同程度改善,改善率为 78.0%(15/19);4例皮肤黄染消退及黄疸指数下降,改善率为 20.0%(1/5);5例少及中等量腹水患者中有 1例腹水消退、1例减轻、2例加重,改善率为 57.1%(3/7)。 ③放疗毒副反应:联合组及对照组出现发热分别为 9、8例,放射性肝炎 2、1例,消化道出血 0、2例,骨髓抑制反应 8、7例,Ⅰ +Ⅱ级急性骨髓抑制发生率分别为 67.7%(21/31)、32.3%(10/31),均经治疗后好转。

讨论:临床上对不能手术切除的肝癌一般行 TACE,但因肝动脉解剖变异多、肝脏多源血供、门静脉供血以及肿瘤侧支循环等原因,导致复发率高,远期疗效不满意。RCT研究表明,术前 TACE并不增加患者的无瘤生存率。本文有 1例右肝巨块型肝癌术前 1个月行TACE,手术后发生右膈下脓肿、右胸腔积液,术后 1个月肝功能衰竭死亡。

近年来,经微导管超选择性阶段性化疗栓塞和经门静脉、肝动脉双重介入化疗,减少对非瘤肝组织的影响,使疗效得到提高。在行TACE时,加大栓塞剂的剂量尽可能使瘤床血管完全填塞。TACE与其他非手术肝癌治疗方法联合治疗效果明显优于单纯TACE治疗。

体部伽玛刀以立体定向放射治疗为代表的新一代放疗技术,因具有高精度、高剂量、低损伤的特点,逐渐被广大放疗工作者所采用。体部伽玛刀具有如下特点:①可做到治疗区域的适形和调强,周围关键器官能得到较好保护;②治疗范围大,对直径大于 15 cm的肿瘤可实施治疗;③对于多病灶可同时治疗;④采用较高的分次剂量,生物学杀伤效应明显。TACE联合体部伽玛刀可能起到取长补短,达到相加或协同的效果。本研究结果表明,TACE联合体部伽玛刀的疗效明显高于单纯 TACE,显著延长了患者的生存时间,提高生存率,表明 TACE联合体部伽玛刀会成为不能手术切除的晚期肝癌的一种有效、广泛的非手术治疗方法。