颅内肿瘤开颅手术并发远隔部位出血 14例分析

王 诚,卓志平,刘 松,罗代益

(贵阳市金阳医院、贵阳脑科医院,贵阳 550000)

肿瘤开颅手术后非手术区域的远隔部位出血不常见,但出血量较大,病情发展快,处理不及时可引起严重后果,1996年 7月～2008年 6月我院神经科共行颅内肿瘤手术 1 685例,其中并发远隔部位出血 14例。现分析如下。

临床资料:本组患者 14例,男 9例、女 5例,年龄 5～52岁,小于 14岁 7例。其中幕上凸面脑膜瘤 8例,大脑半球星形细胞瘤 1例,三脑室区肿瘤 2例,四脑室室管膜瘤 3例。出血部位、性质:出血部位均在远离手术区域,除中轴部位肿瘤 5例外,其余 9例中,发生在手术同侧 6例、对侧 3例;发生在硬膜外血肿 12例、出血量 20～80ml;额部 8例,额顶部2例,顶部 1例,枕部 1例;硬膜下血肿 2例,出血量分别为80、120ml,发生在手术同侧和对侧的额颞顶部。临床表现和发现时间:3例在手术切除肿瘤过程中或在关颅时发现脑组织膨出骨窗,探查手术区域硬膜外、硬膜下及脑内无血肿,于术后或术中立即复查CT发现;2例于手术后 2h内神志一直未清醒处于朦胧状行CT检查发现,6例于术后 8h内神志由麻醉清醒后转入嗜睡或朦胧状态后发现,3例在手术后 8～24 h复查 CT时发现。

方法及结果:3例脑压高的患者,其中 2例关颅后立即复查CT发现远隔硬膜外血肿,予二次手术开颅治疗;1例立即终止手术,复查CT发现手术对侧急性硬膜下血肿,立即开颅手术治疗,术中发现是 Labbes血管断裂引发出血。其余 11例术后发现出血的患者,8例硬膜外血肿和 1例硬膜下血肿予开颅手术治疗,2例硬膜外血肿因出血量较少而予保守治疗。恢复良好 12例,轻残 1例,植物生存 1例(为对侧Labbes血管断裂引发的硬膜下血肿)。

讨论:文献报道,开颅手术并发远隔部位出血发生率为0.38%～3.40%。本组发生率约为 0.83%,部位以额颞顶部多见。关于开颅手术引发远隔出血的原因,多数归于颅内压变化学说。由于重力和体位的原因,硬膜外出血一般多发生于额顶部。本组 12例硬膜外血肿 10例发生于额顶部,占83.3%。2例硬膜下血肿的患者年龄为 65岁和 68岁,其出血的原因可能是脑组织减压后,由于年纪偏大,脑组织的生理性萎缩使脑组织的塌陷更为明显,重力和体位改变等导致桥静脉断裂出血;本组 1例为额部桥静脉断裂,另 1例为手术对侧Labbes静脉断裂出血。因 Labbes静脉粗大且位置较低,其断裂的原因用重力和体位改变难以解释。由于其硬膜下出血迅速且量大,尽管我们术中发现并立即开颅处理,但患者最后植物生存。本研究显示,颅内巨大占位的切除导致颅内空间增大并发远隔出血的病例多于过度引流脑脊液引发的病例。

对于开颅手术并发远隔部位出血的预防,主要是尽量避免颅内压的骤然下降,尽量避免脑组织的摆动和移动。我们认为,术中如发现颅内压突然增高而无法解释时,在探查手术区域及其附近无出血后应想到远隔出血的可能,也可以先观察患者的瞳孔。术后患者的意识障碍如无法用麻醉和手术创伤来解释时,应及时复查 CT。建议患者术后6～12 h内常规行头颅CT检查,以了解颅内情况。