用新鲜羊膜与生物羊膜移植治疗眼表热烧伤的疗效研究*

袁祥文 赵凤蕾

(莱芜市人民医院眼科,山东 莱芜 271100)

眼表热烧伤是钢铁、冶金企业工人较常遇到的严重影响眼功能的眼病。眼表的热烧伤从烧伤开始到瘢痕期结束是一个复杂的、较长的病理过程。如果处理不当,可能会导致感染、坏死融解、眼内炎及瘢痕过度增生,甚至穿孔、眼内容脱出等严重并发症。羊膜覆盖手术已经在临床和理论上被证明是一种有效的眼热烧伤的治疗手段[1]。本院已应用自制新鲜羊膜和生物羊膜治疗眼表的热烧伤，两种膜临床疗效有无差异，是临床最为关心的问题。为比较两种羊膜的疗效，本研究自2003～2009年在眼表热烧伤患者分别应用自制新鲜羊膜及生物羊膜手术治疗。

1 临床资料

1.1一般资料 从2003年1月～2009 年12月共收集眼表热烧伤病人50例(60眼),无其他眼表疾病和眼部手术病史，视力光感至0.1,结膜或角膜缘缺血坏死>1/3周,角膜烧伤面积>1/2，所有患者于伤后12h内入院, 按随机分成2组: 1)新鲜羊膜移植组,共24例(32眼),其中男性22 例,女性2例,年龄22～48岁,平均36岁; 2)生物羊膜移植组,共26例(28眼),其中男性24例,女性2例,年龄23～50岁,平均37.5岁。两组之间的一般资料经统计学检验无差别,具有可比性。

1.2新鲜羊膜的制备与保存[2]

首先,于无菌条件下取健康剖宫产孕妇胎盘(产前须进行血清学检查以确证孕妇无人免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒螺旋体感染)。其次，按Tseng等[17]的方法，将胎盘用含50μg/ml青霉素、50μg/ml链霉素、100μg/ml新霉素和2.5μg/ml两性霉素B的平衡盐液(BSS)反复冲洗以去除其表面的凝血块,然后应用钝性分离将羊膜与绒毛膜组织分开(通过两者的潜在间隙),去除羊膜基底面残存的绒毛膜和血管组织,再用上述BSS冲洗后,将其展平铺于硝酸纤维膜上,上皮面朝上,根据需要剪成一定大小的圆形或方形小块(如4 cm×4 cm或2×2 cm等),置于盐水中,4℃冰箱保存,24 h内使用。

1.3生物羊膜

采用江西省科学院住友生物技术有限公司成品瑞济灭菌生物羊B型(无滤纸) ,其不含有HLA- A、B或DR抗原,几乎不发生免疫排斥反应,具有抗菌作用,移植后发生感染的的风险较小。

1.4手术方法

手术均在显微镜下进行。(1)表面及球后麻醉,清理结膜囊坏死组织,稀释丁胺卡拉霉素冲洗结膜囊,取2cm×2cm大小羊膜,在含丁胺卡拉霉素的生理盐水中漂洗,上皮面朝上平铺及盖没整个角膜及余下的角膜缘处球结膜,贴紧深层创面,用10-0尼龙线先在角膜缘处均匀做3～4针间断固定缝合,再在其后球结膜做环形连续缝合,固定羊膜2 ～3周。(2)对广泛性结膜角膜损伤者, 取4cm×4cm大小羊膜，将羊膜顺穹隆部反折至睑缘,用10-0进口尼龙缝线在穹隆部和睑板内侧面间断缝合固定羊膜,然后沿睑缘剪除多余羊膜。(3)术毕丁胺卡拉霉与地塞米松混合液冲洗术野,闭睑轻压1min,挤压出结膜与羊膜下残余积血。4.术后观察及重复手术:所有患者均住院手术、观察;术眼轻压绷带,并常规给予地塞米松、维生素C及抗生素等静脉滴注: 4～5天; 3天后开放点眼,每天专业护士给与按时点眼,结膜囊点滴妥布霉素地塞米松眼液、人工泪液及半胱胺酸、重组牛碱性成纤维细胞长因子等滴眼液,持续1～3个月;每天裂隙灯检查术眼,发现羊膜从角膜脱落或溶解,即拆除缝线,仔细检查,若角膜上皮仍有缺损或溃疡,随即进行重复羊膜贴敷术,直到缺损或溃疡修复为止;对于拆线后上皮光滑的患眼,仍需连续观察1～2周,发现上皮脱落及可能溃疡立即进行重复羊膜贴敷术,直到其稳定为止;对少数局部角膜缘及周围组织较长时间持续缺血的伤眼,取健侧眼角膜缘上皮移植于伤处,再按照上述步骤进行。术后在裂隙灯下观察荧光素染色,注意羊膜植片成活情况,观察角膜、结膜上皮化情况,新生血管生长、视力以及术后感染，角膜穿孔，睑球粘连等并发症。术后2周拆除羊膜缝线。一般10天左右可见羊膜开始融解、吸收，20余天后羊膜自行溶解吸收[3]。

1.5疗效评定 主要观察指标:患者对眼球不舒适感缓解的主观评价、羊膜植片情况、角结膜上皮缺损的愈合、角膜新生血管生长的情况和视力、并发症。

1.6统计学方法 采用SPSS12.0统计软件处理实验数据，用卡方检验。

2 结 果

2.1随访情况 新鲜羊膜组术后随访5～12个月,平均7.5个月。生物羊膜组术后随访5～12个月,平均8.0个月。

2.2术后症状 所有患者均有明显的眼痛、畏光流泪，异物感等刺激症状出现,除出现羊膜过早溶解脱落的患者外,余患者均在7天～10天内缓解好转。两组相比,无显著性差异(P>0.05)。

2.3羊膜植片情况 两组中均有患者在术后5天出现羊膜早溶、脱落，两组比较,新鲜羊膜组32眼中有1眼,生物羊膜组28眼中有2眼,无显著性差异(P=0.5842>0.05)，行二次羊膜移植后手术都成功。两组比较,无显著性差异(P>0.05)。

2.4角膜上皮愈合 随访4个月,所有患者角膜上皮修复覆盖全角膜,荧光素染色阴性。两组无显著性差异(P>0.05)。

2.5角膜新生血管生长 术后裂隙灯下观察角膜新生血管生长情况。随访4个月,新鲜组32眼中有新生血管生长8眼,生物组28眼中有新生血管生长7眼。两组比较无显著性差异(P=1.0000>0.05)。

2.6术后视力 随访4个月,两组患者视力比术前均无下降。新鲜组有30眼、生物组有26眼视力>0.1。两组比较,无显著性差异(P=0.7060>0.05)。

2.7并发症 随访4个月,两组各有1例产生继发感染和排异反应，两组比较无显著性差异(P=1.0000>0.05)。角膜斑翳:新鲜组10眼、生物组11眼两组比较无显著性差(P=0.5185>0.05)。角膜白斑:新鲜组5眼,生物组4眼,两组比较,无显著性差异(P=0.8293>0.05)，两组均有1例球粘连睑，两组比较无显著性差异(P=1.0000>0.05)。

3 讨 论

在眼表热烧伤常出现角膜结膜广泛坏死、融解,并遗留角膜纤维血管化、睑球粘连，甚至感染眼球等严重并发症，最终导致眼球摘除。此类情况传统处理方法:在角膜融解或穿孔时行角膜移植术或眼睑缝合以保住眼球,待炎症消退后,行各类成型术。该方法代价大,效果差,且治疗周期长，而近年来临床上应用羊膜移植于眼表重建,取得了明显的效果。羊膜移植是一种积极有效的治疗方法，有效地控制了病情的发展,降低了后遗症的发生率。经过对其基础和临床领域的深入研究,人们发现羊膜移植是适合眼表重建的理想方法,这是因为羊膜在眼表重建中具有以下特征及作用: (1)能够于-80℃保存达数月之久,这使得有充足的时间计划手术或尝试其它选择[4];(2)研究表明羊膜不表达HLA-A,B,C及DR抗原等,因此羊膜移植不会发生免疫排斥反应[5～7];(3)Talmi等[8]研究显示羊膜具有抗微生物特性,因此它可降低术后感染的发生率，可减少眼表热烧伤患者感染的机会;(4)羊膜移植可促进角、结膜上皮化和抑制炎性反应。Tseng等[9]认为基底膜可使上皮细胞的迁移变得更为容易,并能加强基底上皮细胞的连接,Kurpakus等[10]发现基底膜能促进上皮的分化,Boudreau等[11]则发现基底膜能阻止上皮的凋亡。羊膜正是通过充当”移植的基底膜”而发挥一种新的健康合适的基质作用来促进上皮化的，加速角结膜的上皮化。同时,Sato等[12]发现羊膜能产生一些生长因子如碱性成纤维细胞生长因子(bFGF),肝细胞生长因子(HGF)和转化生长因子β(TGFβ)等均能促进上皮化发生。此外,Meller等[13]研究认为,在眼表急性炎症(如眼部急性化学性或热烧伤)时,羊膜移植可阻止白细胞浸润,抑制蛋白酶活性,从而缩短炎症持续时间和减轻其严重程度,这种抑制炎性反应的特征也可加速上皮化进程;(5)羊膜移植可抑制纤维化,减轻瘢痕形成，减少角膜斑翼，角膜白斑的形成，除因前述急性期抑制了炎性反应而使后来的慢性炎症阶段的纤维化和瘢痕形成减轻外,Tseng等[14]研究还发现,羊膜可诱导TGF-β1,β2和β3等在创伤愈合中与成纤维细胞活动有关的信号下调,从而达到抗纤维化效果。羊膜还被认为具有抑制新生血管形成功能，减少角膜新生血管的形成。此外,移植的羊膜可能充当解剖屏障功能,而使潜在的粘连面保持分离，防止睑球粘连的发生。由于羊膜的诸多有利特性,人们利用它行眼表热烧伤重建取得了令人鼓舞的疗效。

移植手术中可采用生物羊膜,也可用新鲜羊膜，但两者疗效有无临床差异，这是临床上最关心的问题。通过本研究结果显示生物羊膜和新鲜羊膜对于眼表烧伤都取得了令人满意的疗效,两者之间没有显著的差异。Adds等[15]研究发现,新鲜羊膜在促进上皮化和改善视力等方面并不优于生物羊膜,两者疗效相似,从安全性、后勤供给及费用方面综合权衡后，他认为使用新鲜羊膜弊大于利。医院自行剥制新鲜羊膜,方法繁琐,对其制品的微生物控制手段有较大的随意性,且像HIV病毒存在窗口期,也就意味着一次常规的病毒抗体筛查可能无法完全排除所有的受感染母体。除了在新鲜羊膜的取材和制备过程中必须保证微生物安全性,在保存过程中无菌控制同样重要。作为生物制品移植的供体,羊膜的微生物安全性应有严格的质控标准。这些正是医院自行制备保存羊膜无法提供的[16]。生物羊膜主要结构是人类胎盘的基底膜胶原组织、与新鲜和低温保存羊膜成分完全一样。更主要的是它为临床运用提供了合法性和科学性,明显减轻了由于羊膜问题而引发医疗纠纷的可能性。生物羊膜可随时取用,在常温下能保存1年,无毒副作用,安全方便[17]；因此，在眼表热烧伤常采用羊膜时，可首选生物羊膜。

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